晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態中醫證型分 布 研 究

葉知鋒 黃 挺 楊雪飛 易紅梅 張志娣 黃 伶 張建剛 郭俊華 宋旦哥

（1.杭州市中醫院，浙江杭州310007； 2.浙江省新華醫院，浙江杭州310053；3.杭州市第七人民醫院，浙江杭州310007）

肺癌已經成為我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，晚期非小細胞肺癌預后差，患者心理壓力大，腫瘤相關抑郁狀態的發病率高[1-2]，且影響患者的生存預后[3-5]，自殺風險顯著升高[6]。腫瘤相關抑郁狀態屬中醫“郁證”范疇，本研究通過中醫單證辨證的研究方法，觀察分析晚期非小細胞肺癌相關抑郁狀態患者的中醫證候特點，探討其中醫證型分布規律，為臨床晚期非小細胞肺癌相關抑郁狀態中醫辨證分型提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共納入2014年6月至2016年12月就診于杭州市中醫院腫瘤科的晚期非小細胞肺癌相關抑郁狀態患者共90例。男性42例，女性48例；平均年齡（63.12±5.31）歲；腺癌78例，鱗癌12例；ⅢB期35例，Ⅳ期55例；EGFR突變46例，EGFR無突變44例；有吸煙史38例，無吸煙史52例。

1.2 中醫證型診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]、《中醫診療術語證候部分》[8]和既往相關研究[9-11]及臨床經驗擬定10個中醫單證標準。（1）氣虛證。主癥：乏力，神疲，自汗，齒痕舌；次癥：納差，便溏，氣急（氣短），舌淡紅，苔薄或苔薄白，脈細或脈弱。主癥具備2項，或主癥具備1項，次癥具備1項。（2）陰虛證。主癥：口干，潮熱，舌紅，舌紅絳，苔少，無苔；次癥：盜汗，便秘，脈細數。主癥具備3項，或主癥具備2項，次癥具備1項，同時排除熱毒證。（3）陽虛證。主癥：畏寒（怕冷或肢冷）；次癥：舌淡胖，舌淡紅，苔薄白或白，脈沉細。主癥必備，次癥具備1項。（4）腎虛證。腰酸，頭暈，耳鳴。腰酸必備，其余具備2項癥狀。（5）痰濕證。主癥：咳嗽，咯白痰，苔白膩；次癥：胸悶，舌淡紅，苔白，水滑苔，脈滑，脈濡。咯白痰必備，主癥具備2項，或主癥具備1項（咯白痰），次癥具備2項。（6）血瘀證。骨痛，胸痛，頭痛，舌紫，瘀斑舌，舌淡紫。具備上述1項癥狀。（7）氣滯證。噯氣，腹脹。具備上述1項癥狀。（8）熱毒證。怕熱（惡熱），發熱，黃痰，苔淡黃，苔黃。具備上述1項癥狀。（9）肝郁證。主癥：情志抑郁，易怒，脅痛，脈弦；次癥：胸悶，女性乳房脹痛，少腹脹痛，善太息，苔薄白。主癥具備2項，或主癥具備1項，次癥具備1項。（10）脾虛證。主癥：納差，腹脹，便溏，乏力，齒痕舌；次癥：少氣懶言，面色萎黃或淡白，排便無力，腹痛喜按，口淡，舌淡，苔白潤，脈緩弱，脈沉細弱，脈虛大。主癥具備2項，或主癥具備1項，次癥具備2項。每位患者辨證分型可由數個單證組成，每位患者辨證由2位副主任中醫師參與辨證核對，出現分歧則由1位主任中醫師確定最終分型。

1.3 納入標準 （1）病理（組織學或細胞學）確診為非小細胞肺癌；（2）影像學或臨床分期為ⅢB或Ⅳ期（AJCC TNM第7版分期）；（3）年齡18～75 歲；（4）ECOG PS評 分 ≤2 分；（5）預 計生存期≥6月；（6）《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）》（CCMD-3）診斷為抑郁癥或抑郁狀態；（7）無明顯肝腎功能異常；（8）患者知情同意。

1.4 排除標準 肺癌腦轉移者；合并有其他系統及臟器功能障礙者；既往有精神病史或合并其他精神疾病者；依從性差，不能配合治療者；交流困難，有認知功能障礙者；服用其他中草藥、中成藥或其他抗抑郁類藥者。

2 研究方法

2.1 記錄內容及方法 制定《晚期非小細胞肺癌相關抑郁狀態中醫證候觀察表》，內容包括：一般資料（性別、年齡、職業、吸煙史、文化程度、病程、既往史、籍貫、居住地、疼痛情況、臨床分期、病理類型、EGFR突變情況等），通過中醫“望、聞、問、切”記錄中醫癥狀、體征、舌脈象等。每位患者舌、脈象由2位副主任中醫師核對，出現分歧由1位主任中醫師確定。

2.2 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件分析處理，計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準（α=0.05）。

3 研究結果

3.1 晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態中醫單證出現頻率 從高到低依次為：肝郁證、脾虛證、痰濕證、氣滯證、氣虛證、血瘀證、陰虛證、陽虛證、熱毒證/腎虛證。詳見表1。

表1 晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態中醫單證分布（n=90）

3.2 腺癌、鱗癌中醫單證分布比較 腺癌中醫單證出現頻率較高依次為肝郁證、脾虛證、痰濕證、氣滯證、氣虛證、血瘀證，鱗癌中醫單證出現頻率較高依次為肝郁證、脾虛證/痰濕證/氣滯證、陰虛證、氣虛證/血瘀證，腺癌與鱗癌中醫單證分布比較無統計學差異（P=0.993＞0.05）。詳見表2。

表2 晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態中腺癌與鱗癌患者中醫單證分布比較

3.3 ⅢB期、Ⅳ期患者中醫單證分布比較 ⅢB期患者中醫單證出現頻率較高依次為肝郁證/脾虛證/痰濕證/氣滯證、陰虛證、氣虛證/血瘀證，Ⅳ期患者中醫單證出現頻率較高依次為肝郁證、脾虛證、痰濕證、氣虛證、氣滯證、血瘀證，ⅢB期與Ⅳ期患者中醫單證分布比較無統計學差異（P=0.949＞0.05）。詳見表3。

3.4 EGFR突變、EGFR未突變患者中醫單證分布比較 EGFR突變患者中醫單證出現頻率較高依次為肝郁證、脾虛證/痰濕證、氣滯證、氣虛證、血瘀證，EGFR未突變患者中醫單證出現頻率較高依次為脾虛證、肝郁證/痰濕證、氣滯證、氣虛證、陰虛證/血瘀證，EGFR突變與未突變患者中醫單證分布比較無統計學差異（P=0.980＞0.05）。詳見表4。

表3 晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態中ⅢB期與Ⅳ期患者中醫單證分布比較

表4 晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態中EGFR基因突變與未突變患者中醫單證分布比較

4 討論

腫瘤相關抑郁狀態是指在惡性腫瘤診斷與治療過程中出現的病理性抑郁狀態或綜合征，癥狀表現主要為情緒低落、興趣減退、精力不足、體力缺乏、悲觀傷感、自罪觀念與自殺傾向，并非精神病性抑郁[12]。腫瘤相關抑郁狀態屬中醫“郁證”范疇。85%的肺癌為非小細胞肺癌，且多數患者在診斷時已為局部晚期或有遠處轉移，腫瘤本身引起相關不適癥狀、疼痛以及對死亡的恐懼、經濟壓力、腫瘤相關治療產生的毒副反應等諸多因素導致了腫瘤相關抑郁狀態的發生。國外腫瘤相關抑郁治療的指南明確指出，輕度抑郁癥狀患者，以心理教育引導為主的非藥物治療，中度及以上抑郁可考慮藥物治療[12-15]。中醫藥治療少見嚴重毒副反應，耐受性好，可在患者出現中度抑郁癥癥狀時予干預治療。因此明確晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態的中醫辨證分型規律，對臨床中醫治療有重要的指導意義。

本研究采用中醫單證研究的方法，根據中醫肺癌和郁證的辨證分型及既往相關研究[7-11]，確定包括氣虛證、陰虛證、陽虛證、腎虛證、痰濕證、血瘀證、氣滯證、熱毒證、肝郁證、脾虛證10個單證。本研究表明晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態中醫辨證分型中頻率較高的單證依次為肝郁證、脾虛證、痰濕證、氣滯證、氣虛證、血瘀證、陰虛證，不同的病理分型、臨床分期及EGFR突變狀態的患者各中醫單證分布無顯著性差異。由此可見肝氣郁結、脾虛氣弱是晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態發生的基礎，形成痰、濕、瘀互相交織，導致腫瘤相關郁證的發生?！锻饪普凇罚骸皯n郁傷肝，思慮傷脾，積想有心，所愿不得志者，致經絡疲憊，聚結成核”，情志抑郁不暢導致腫瘤。《景岳全書·郁證》：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，張景岳也有“因病而郁”“因郁而病”之說。因此中醫治療晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態當以疏肝解郁、健脾益氣為本，化痰除濕散結活血為輔。

由于本研究積累的樣本量有限，為晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態中醫辨證分型的初步探索，可能會對統計結果產生一定的影響，有待更大樣本的統計總結，以更好地分析總結晚期非小細胞肺癌腫瘤相關抑郁狀態中醫辨證分型，指導臨床治療。

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