de Winter綜合征的臨床再認識

吳光哲 曹博涵

目前對于ST段抬高、ST段水平型或下斜型壓低的心電圖改變普遍比較重視，而ST段上斜型壓低常常被忽略。近年國內外研究報道de Winter綜合征心電圖呈現ST段上斜型壓低[1-4]，但患者血管病變重，易進展為大面積心肌梗死，發生嚴重不良心血管事件，其危險程度不亞于ST抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，由于臨床醫生對此心電圖認識不足，導致診治延誤造成更多心肌壞死，需要予以高度關注。

1 概述

de Winter綜合征是2008年荷蘭醫生de Winter等[1]在新英格蘭醫學雜志首次報道的疾病，通過回顧分析1 532例左前降支近段閉塞急性冠脈綜合征患者心電圖變化，發現有30例患者未出現典型ST段抬高的心肌梗死超急性期改變。心肌缺血心電圖一般表現為ST段抬高或下斜型或水平型壓低，而de Winter綜合征心電圖表現為急性心肌透壁缺血改變即ST段呈上斜型壓低，冠脈造影卻顯示左前降支近段閉塞，急需行再灌注治療盡快開通罪犯血管，避免更多的心肌壞死，以降低不良心血管事件的發生。因此，有人提出de Winter ST-T改變是一種不能歸類的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)。

目前國內外對de Winter綜合征的報道不多。2009年Verouden等[2]在1 890例急性前壁心肌梗死行直接經皮冠狀動脈介入的患者中發現35例有該特征的心電圖患者，約占2%，平均心電圖記錄時間為癥狀發作后1.5 h，約有2/3患者為前降支單支病變。罪犯血管均在前降支近段，86%患者術前前降支血流為TIMI 0～1級，急診PCI術后心電圖改變消失。國內報道具有de Winter ST-T改變的急性心肌梗死患者也為前降支近段閉塞病變[5-8]。相關研究[5-7，9-10]均顯示有此類心電圖變化的患者為男性且更年輕，并伴有高膽固醇血癥。

2 發病機制

目前de Winter心電圖改變的病理生理機制仍值得探討，Verouden等研究發現[2]，在左前降支近段閉塞的STEMI患者中，只有少數伴de Winter ST-T改變的患者有Rentrop 3級側支血流，據此推測因缺血透壁區域大，導致損傷電流不能向心前區導聯傳導，而是直接指向了aVR導聯。此后文獻報道由于反復心肌缺血，各冠脈之間已形成廣泛的側支循環[11]。

對于de Winter綜合征ST段不抬高反而壓低的電生理機制不十分明確，可能是浦肯野纖維的解剖變異，導致心內膜傳導延遲；另外缺血導致ATP耗竭，使KATP不能激活，已在被敲除KATP基因的急性缺血動物模型上得以證實[1-2]。由于嚴重的前降支次全閉塞，導致心內膜嚴重缺血，而心外膜部分缺血，造成超急性期T波樣改變，但冠脈尚未進展為完全閉塞，ST段未抬高，可能與心肌損傷時細胞內的鉀離子外流，復極延遲有關，在心電圖上表現為導聯上高聳、寬大的T波[12-13]。另外，心肌細胞在除極過程中可通過受損的心肌組織發生傳導延遲現象，表現為QRS波群波幅增高及時限增寬[13-14]。Gorgels等也認為這種心電圖表現與心內膜下動作電位改變有關，提示心內膜下心肌缺血才是引發這種心電圖改變的機制[15]。

3 心電圖特征

de Winter綜合征患者多為男性，年齡更年輕化，有典型的胸痛表現，且伴有高膽固醇血癥，與常見的左前降支急性閉塞心電圖表現不同，具有一定的特征性：胸前導聯T波高尖對稱；V1～V6導聯的ST段在J點后上斜型壓低1～3 mm；QRS波群通常不增寬或輕微增寬，可出現胸前導聯R波進展不良；大多數患者aVR導聯ST段抬高1～2 mm。這種心電圖改變在胸痛癥狀出現后約1.5 h出現。

4 鑒別診斷

de Winter綜合征診療關鍵在于早期識別，急診及心內科醫生一旦發現胸痛患者出現ST段上斜型壓低伴T波高尖，應及時開通冠脈介入治療綠色通道，挽救更多心肌，以改善患者預后。根據其心電圖的特殊改變，應避免與以下幾種情況混淆。

4.1 心肌梗死超急性期T波改變 急性心肌梗死超急性期心電圖變化發生在急性冠脈閉塞后的數分鐘內，表現為前導聯T波高大，基底部寬，可以不對稱，是冠狀動脈閉塞的早期改變，隨著心肌損傷的進一步加重，最終演變為STEMI。de Winter綜合征由于左前降支完全或次全閉塞導致ST段上斜型壓低伴有T波高尖，但這些患者T波特征不改變，從開始一直持續到冠脈介入治療后，且無左主干受累的證據，也沒有供應后壁和后側壁心肌區域的冠狀動脈病變。

4.2 高鉀血癥T波改變 高鉀血癥心電圖主要表現為基底窄且對稱、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型壓低及典型的胸痛癥狀，通過檢查心肌損傷標志物即可鑒別。

4.3 心率增快時ST改變 心率增快時常常出現ST段上斜型壓低，目前認為與心房復極有關，且不存在心肌缺血。而de Winter綜合征ST-T改變是在心率沒有增快時出現的，如臨床上出現ST段壓低，心率快且沒有胸痛基本可排除。

4.4 Wellens綜合征 是由于左室前壁嚴重缺血產生心肌頓抑或心肌水腫所致，根據T波形態的不同，可分為兩種類型：一種為ST段正常或拱形輕度抬高(≤1 mm)伴有T波倒置；另一種類型為V2和V3導聯T波雙相，有時也包括V1和V4導聯[16]。該類患者多存在慢性冠狀動脈左前降支高度狹窄，通常可通過擇期冠脈造影來進行評估。

4.5 洋地黃效應T波改變 應用洋地黃后最先出現的是在R波為主的導聯中ST段呈下垂型下移，與負正雙向的T波融合形成具有特征性的魚鉤樣ST-T改變，以Ⅰ、Ⅲ、aVF及左胸導聯最為明顯，以S波為主的導聯如V1、V2、aVR導聯，ST段呈向上抬高及T波直立，伴心率減慢。

5 臨床對策

由于de Winter綜合征心電圖存在ST段上斜型壓低，但冠脈造影顯示左前降支單一血管病變，且為近段完全或次全閉塞，與非ST段升高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)的血管病變特點不相符，無法被歸類為非ST抬高型ACS；但這種心電圖改變由于左前降支完全或次全閉塞所致，也沒有ST段抬高，亦無法歸類為STEMI。但de Winter綜合征ST-T改變提示前降支閉塞非常嚴重，若沒有及時開通則演變成透壁性心肌梗死，必須行急診冠脈介入治療，開通梗死相關血管，挽救存活心肌[17]。

目前急性心肌梗死溶栓治療主要是根據ST段抬高幅度，是否新發左束支傳導阻滯來確定的。由于de Winter綜合征雖然為前降支近段完全或近完全閉塞，但心電圖ST段以壓低為主，不符合溶栓治療適應證。理論上講溶栓治療可能有效果，但目前溶栓治療無適應證。

6 討論

早期觀點認為de Winter綜合征ST-T改變是靜態的，可直接進展為透壁性心肌梗死，基本不會演變為STEMI，隨著報道病例的增多，發現部分病例其實可以演變為STEMI，因此很難給出確切的定義。目前認為de Winter綜合征可能是STEMI的早期改變，也可能是一種特殊類型的ACS心電圖表現。鑒于此類患者可能出現不良預后，也不能歸為非ST抬高型ACS，但仍視為STEMI等危心電圖。快速識別這種心電圖改變并開通罪犯血管非常重要，尤其對于發生心臟驟停的患者[18]。

目前國內外研究報道de Winter綜合征ST-T改變分為兩類[19]：一類靜止型，J點持續壓低，行介入治療后再通，沒有演變為STEMI；另一類動態改變型，STEMI與de Winter綜合征ST-T改變相互轉換，這種改變是由于冠脈在完全閉塞與自發再通之間轉換。冠脈造影已發現患者從左前降支完全閉塞到自發性再通及血流再灌注，說明阻塞血栓的不穩定性。Fiol sala認為de Winter綜合征ST-T改變是由于前降支次全閉塞所致，若不進行干預，最終將演變成STEMI[19]，國內也有相類似報道[19-20]。同時該研究也提出Winter不是靜止不變的，由于從急診室到導管室很長一段時間內沒有復查心電圖，導致只捕捉到ST段上斜型壓低改變。國內也報道了一過性短暫性ST段抬高的病例[20-21]，因此推測de Winter ST-T改變存在瞬時變化的情況，在胸痛發作后心電圖記錄到有de Winter ST-T改變到ST段抬高變化時間極其短，在診療過程中，也可能遺漏一過性ST段抬高。

由于該心電圖表現易被忽視或被誤診為可逆性前壁心肌缺血，從而導致再灌注時間明顯延遲產生不良預后。因此，無論是靜止型還是動態改變型，我們都要熟悉和掌握de Winter綜合征是由于前降支近端閉塞所致的一種急需處理致命的心肌梗死，一旦發現這種心電圖改變必須立即行急診冠脈造影及再灌注治療，開通梗死相關血管。