疥瘡感染防控策略與思考

張穎 杜培偉 許嬋華 李晶

疥瘡即是由疥螨寄生皮膚引起的傳染性皮膚病，主要通過接觸傳播，且傳染性較強(qiáng)。團(tuán)體生活的環(huán)境中，如醫(yī)院、集體宿舍、養(yǎng)老院等地方容易發(fā)生流行，同睡床鋪、共用衣被甚至握手等行為均可傳染[1-2]。疥螨離開人體后可存活2～3 d。人體初次感染疥螨后潛伏期為2～4周[3]。資料顯示疥瘡感染正悄悄地隱現(xiàn)在醫(yī)院病房[4-5]，某醫(yī)院院內(nèi)出現(xiàn)一例疑似疥瘡感染患者，查找傳染源，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在防控風(fēng)險(xiǎn)，疏堵管理漏洞。筆者就近期處理的一例疥瘡感染患者的調(diào)查及防控措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2018-03-14某康復(fù)醫(yī)院一位老年長期臥床患者手臂、胸腹部等處皮膚相繼出現(xiàn)丘疹伴瘙癢，夜間瘙癢劇烈。同時(shí)發(fā)現(xiàn)其護(hù)工手臂存在類似皮疹伴瘙癢。請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診診斷疥瘡，科室兼職質(zhì)控隨即上報(bào)，醫(yī)院感染管理處立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。

1.2 方法 結(jié)合流行病學(xué)特征和臨床癥狀提示，對(duì)可疑感染者和密切接觸者進(jìn)行調(diào)查并追蹤，制定并落實(shí)相應(yīng)的消毒隔離措施，同時(shí)對(duì)所有可能感染者給予藥物治療或預(yù)防。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征 醫(yī)院感染管理處接到報(bào)告后，對(duì)可疑感染者和密切接觸者進(jìn)行調(diào)查并追蹤，由質(zhì)控醫(yī)師將該病區(qū)所有近日皮膚出現(xiàn)紅色丘疹伴瘙癢的患者以出疹先后順序進(jìn)行逐一羅列。醫(yī)院感染管理處要求各科兼職質(zhì)控醫(yī)生對(duì)本科室不明皮疹伴瘙癢的患者進(jìn)行搜集排查。疥瘡感染患者一直住單間病房，長期臥床接觸最多的人員為護(hù)工。發(fā)現(xiàn)僅患者及其一名護(hù)工存在疥瘡感染情況，排除醫(yī)院感染暴發(fā)。

2.2 防控措施 疥瘡的傳染力很強(qiáng)，主要是通過密切接觸傳播。為防止感染源傳播和感染范圍的擴(kuò)大，采取如下控制措施，避免醫(yī)院感染暴發(fā)。

2.2.1 積極治療 包括感染疥瘡患者、護(hù)工及同病房未感染的護(hù)工積極給予預(yù)防性治療防止其感染。用10%硫磺軟膏涂抹頸部以下全身皮膚[6-7]，尤其皮膚皺褶處，1次/晚，連續(xù)3 d為一療程，必要時(shí)停用3 d，再重復(fù)第二療程。要求患者疥瘡治療前先洗澡換衣，在抹藥期間不洗澡、不換衣以保持藥效，用藥結(jié)束后換洗衣服，洗澡，同時(shí)告知患者及護(hù)工可以自行用開水燙洗10 min或暴曬衣物。

2.2.2 消毒隔離 疾病預(yù)防控制與感染管理處和護(hù)理部協(xié)助護(hù)士長組織相關(guān)人員對(duì)發(fā)病患者的病房進(jìn)行全面消毒，包括床邊，門把手等患者易接觸的部位，加強(qiáng)病區(qū)消毒頻次(每日對(duì)隔離區(qū)地面、物表用1 000 mg/L的含氯消毒劑消毒至少2次)。對(duì)疥瘡感染患者及護(hù)工采取單間隔離措施，做到專病專護(hù)，盡可能使用一次性物品，非一次使用物品如血壓計(jì)、聽診器等固定專用，用后消毒。聯(lián)系療區(qū)餐廳負(fù)責(zé)患者送餐工作，減少護(hù)工外出的概率。暫停患者公共區(qū)域的康復(fù)治療項(xiàng)目，待痊愈后方可進(jìn)行。同時(shí)，要求康復(fù)治療區(qū)域技師確保做到治療儀器一人一用一消毒，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。患者的生活垃圾按照醫(yī)療廢物處理。疥瘡初次感染潛伏期2～4周以上，疥蟲平均壽命1～2個(gè)月，蟲卵到孵化成蟲需要15 d，使用患者用過的衣服、被褥、鞋襪、帽子、枕芯也可間接感染[8]。為切斷易造成各病區(qū)傳播的途徑，現(xiàn)場檢查洗衣房洗消溫度(疥螨不耐高溫，50～60℃ 10 min即可被殺死)、消毒劑量及隔離被服的洗消過程。檢查結(jié)果洗衣機(jī)溫度為80℃，每10 kg洗衣物加入10～50 g氯漂粉，各療區(qū)被服單鍋洗消，隔離患者被服專鍋洗消，確保患者潛伏期內(nèi)被服的洗消不會(huì)造成院內(nèi)傳播。

2.2.3 病區(qū)管理 加強(qiáng)病區(qū)患者管理，避免患者外出，減少隔離期間的患者探視。同時(shí)，要求對(duì)患者衣物高溫燙洗[9]，并使用硫磺皂進(jìn)行洗滌。對(duì)被服用黑色塑料袋進(jìn)行密封1周后由洗衣房單獨(dú)高溫加消毒劑洗消處理，并將患者使用過的被服固定患者使用。

2.2.4 培訓(xùn)及演練 組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疥瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，便于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例。同時(shí)，對(duì)保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)，現(xiàn)場指導(dǎo)保潔人員進(jìn)行清潔消毒工作及消毒液的配比。借助該病例的處置，在病區(qū)開展疥瘡暴發(fā)演練，提高預(yù)警。

2.2.5 個(gè)人防護(hù) 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好個(gè)人防護(hù)(穿一次性隔離衣，戴帽子、外科口罩、雙層手套，扎緊袖口)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作，操作結(jié)束后用硫磺皂洗手。

2.3 防控效果 疥瘡有效治療后需要觀察1～2周，如無新?lián)p害發(fā)生，才認(rèn)為痊愈[10]。經(jīng)過上述處理措施隔離治療1周后由皮科醫(yī)師會(huì)診明確患者及護(hù)工治療有效，再進(jìn)行隔離觀察1周，患者無新發(fā)皮疹，疥瘡痊愈，病區(qū)無新發(fā)病例。經(jīng)院感管理部門批準(zhǔn)后解除隔離。

3 討論

經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查，查找傳染源，患者為老年女性，長期臥床，住院時(shí)間長，此次發(fā)病前1個(gè)月患者及護(hù)工均離院回家過春節(jié)。可能由院外感染，處于潛伏期，歸院后3周左右發(fā)病。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理存在的問題：①病區(qū)管理混亂是疾病傳播的溫床，為疾病傳播帶來風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給醫(yī)院感染防控增加難度。患者多為長期住院，周末及節(jié)假日患者私自外出現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。病區(qū)探視混亂，無固定時(shí)間，家屬隨意進(jìn)出也是院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，亟待解決。②存在私護(hù)的現(xiàn)象。患者長期臥床，常年需要照護(hù)，家屬為節(jié)約開支聘請(qǐng)私護(hù)或?qū)⒕蛹艺兆o(hù)的護(hù)工帶至醫(yī)院，這些護(hù)工沒有統(tǒng)一的工作服，未經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，個(gè)人防護(hù)及手衛(wèi)生意識(shí)差，患者生活照護(hù)等都存在不專業(yè)不到位的問題，也為疥螨的傳播搭建了橋梁。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題已提交護(hù)理部協(xié)調(diào)解決。

經(jīng)過此次疥瘡感染防控的成功處置，未造成醫(yī)院的暴發(fā)流行。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下：首先，兼職質(zhì)控員起到積極作用，發(fā)現(xiàn)皮疹，第一時(shí)間請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診，明確診斷，及時(shí)預(yù)警并積極配合調(diào)查。第二，發(fā)現(xiàn)一例患者，調(diào)查所有病區(qū)，請(qǐng)各科室質(zhì)控醫(yī)護(hù)調(diào)查本科室患者是否有皮疹及瘙癢癥狀。如有類似癥狀請(qǐng)皮膚科會(huì)診，明確診斷，排除疥瘡感染的可能。出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告。第三，日常培訓(xùn)演練到位，醫(yī)院感染預(yù)警意識(shí)較強(qiáng)。每年定期組織醫(yī)院感染暴發(fā)演練，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)警意識(shí)。發(fā)現(xiàn)問題強(qiáng)化培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)。院感管理處隨即安排皮膚科醫(yī)生對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疥瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括疾病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、隔離與治療、患者衣被處理、患者發(fā)現(xiàn)與上報(bào)等內(nèi)容。第四，積極治療并采取有效的消毒隔離措施，措施得當(dāng)處理及時(shí)。第五，明確診斷是關(guān)鍵，專業(yè)的事，必須由專業(yè)的人來做。感染控制人員面對(duì)著全院臨床各個(gè)科室，各個(gè)專業(yè)，加強(qiáng)各方面知識(shí)的學(xué)習(xí)與積累必不可少，有助于提高感控的職業(yè)敏感性，但更專業(yè)的事，必須依靠臨床專業(yè)的專家。