國外醫學動態

原文獻著錄：Du Xing,Wu Jimin,Hu Zhiwei,Wang Feng,Wang Zhonggao,Zhang Chao,Yan Chao,Chen Meiping.Laparoscopic Nissen (total) versus anterior 180° fundoplication for gastro-esophageal reflux disease: A meta-analysis and systematic review. Medicine (Baltimore) 2017,96(37): e8085. Published online 2017 Sep 15. doi: 10.1097/MD.0000000000008085

文獻題目：腹腔鏡胃底折疊360°(Nissen)與前180°治療胃食管反流病療效及并發癥比較的薈萃分析和系統綜述

【摘要】研究背景經腹腔鏡360°胃底折疊(Nissen)是目前手術治療胃食管反流病的金標準術式，有研究報道稱經腹腔鏡前180°胃底折疊在有效抗反流的同時能夠減少術后并發癥的發生，本文對兩種術式應用價值進行薈萃分析。方法檢索PubMed, Medline, Embase, Cochrane Library, Springerlink以及中國知網數據庫，僅納入比較腹腔鏡Nissen以及前180°胃底折疊術兩種手術方式的隨機對照研究，提取療效及并發癥相關數據并進行meta分析。結果納入6個隨機對照研究，共有531名患者，其中標準Nissen術式組266人，隨訪時間5～120個月不等。主觀評價指標中患者滿意度、術后燒心、腹脹、無法打嗝、腹瀉，客觀評價指標中DeMeester評分、術后下食道括約肌壓力，并發癥相關指標中生活質量、再手術意愿、質子泵抑制劑使用、手術時間、住院天數均無統計學差異。Nissen術式術后吞咽困難的發生率顯著高于前180°胃底折疊術，但前者癥狀復發的再手術率顯著低于后者。結論Nissen以及前180°胃底折疊術均能夠有效抗反流并獲得理想的患者滿意度，前180°胃底折疊術雖然能減少術后吞咽困難的發生率，但不可避免的會增加反流癥狀復發的再手術率。因此，術者在選擇手術方式時應當綜合考慮癥狀復發率與吞咽困難發生率這兩個因素。

專家點評：經腹腔鏡360°胃底折疊(Nissen)是目前應用最多的抗反流術式，為避免術后可能出現的吞咽困難和氣脹綜合癥等情況，相關的一些手術變種隨之出現。經胃后的部分折疊其實并不能顯著降低術后吞咽困難的發生，且在避免因食道動力問題導致的吞咽困難方面也無優勢。基于Nissen的術式調整旨在保證抗反流效果的基礎上減少吞咽困難發生率，前180°胃底折疊術是術式調整的探索之一。本文通過系統性評價分析發現，前180°折疊術與Nissen術式在抗反流療效與患者滿意度兩方面表現相當(89.4%vs94.2%)，但在術后長期隨訪吞咽困難方面卻明顯低于Nissen組。但這種優勢卻由于癥狀反復而再手術的比例較高而減弱(15/169vs4/179)。因此如何既能降低吞咽困難的發生率，又能維持持久有效的抗反流屏障，仍是多種術式對比評價的核心。胃底折疊術后吞咽困難發生有觀點認為與LES不能有效松弛有關，而術后氣脹綜合癥的發生則與過強的抗返流屏障有關。Nissen術后LES壓力梯度提高固然較其他術式更高，但是否必須或有無過度之嫌，從而在恢復抗反流屏障的同時增加相關并發癥的發生，也就是重建抗反流屏障的過與不及如何判定與實施，仍是需要明確的問題。

譯者：李偉譯 審校:張偉,仇明

原文獻著錄：Du Xing, Wang Feng, Hu Zhiwei, Wu Jimin, Wang Zhonggao, Yan Chao, Zhang Chao, Tang Juan. The diagnostic value of pepsin detection in saliva for gastro-esophageal reflux disease: a preliminary study from China BMC Gastroenterol. 2017; 17: 107. Published online 2017 Oct 17. doi: 10.1186/s12876-017-0667-9

文獻題目：中國的初步研究：唾液胃蛋白酶檢測在胃食管反流病中的診斷價值。

【摘要】背景目前沒有任何一種方法被證明是胃食管反流病的可靠工具，唾液中的胃蛋白酶被認為是治療胃食管反流病的一種具有前景的生物標志物。我們的目的是確定唾液胃蛋白酶的診斷價值。方法250名有胃食管反流病的患者和35個無癥狀患者在晨起，午餐，晚餐后提供唾液，通過Peptest 側流裝置，用于胃蛋白酶的測定。所有患者都經過24 h多通道腔內阻抗監控和上消化道內鏡檢查。基于24 h多通道腔內阻抗和內鏡研究，患者可被定義是否為胃食管反流病。(胃食管反流病患者具有非正常的24-h MII-pH和內鏡結果。)結果胃食管反流病患者相較于沒有胃食管反流病的人或者已經控制癥狀的人，唾液中具有較高的胃蛋白酶及其濃度，(P<0.001)。胃蛋白酶測試的敏感性為73%，用最優的臨界點值76 ng/ml診斷胃食管反流病的特異性為88.3%。當癥狀剛出現時搜集的唾液樣本具有更強的鑒定能力。結論唾液胃蛋白酶測試對胃食管反流病具有中度的診斷價值，其非侵入，易執行和成本效益的特點預示可能是個有前途的方法，可替代目前侵入式工具。

試驗注冊：ChiCTR-DDD-16009506 (date of registration: October 20, 2016).

專家點評：目前胃食管反流病診斷包括GERD問卷，PPI試驗，內鏡檢查和食管反流監控(包括pH和阻抗檢查)，但是不具有理想的敏感性和特異性。即便是目前最有價值的阻抗檢查，也難免會有假陰性的結果。胃蛋白酶是具有前景的生物標志物，尤其是酸性和弱酸性反流的主要原因。胃蛋白酶使用兩種特異性單抗來獲得胃蛋白酶-3b獨立性，優于消化試驗。此研究表明(1)GERD患者唾液有更高濃度的胃蛋白酶;(2)癥狀出現時樣本有更高的陽性率;(3)健康者唾液胃蛋白酶濃度低于130 ng/ml;(4)使用酶濃度76 ng/ml作為臨界值，試驗的敏感性73%，特異性88.3%。蛋白印跡檢測表明胃蛋白酶檢測對于癥狀非典型的患者來說有待研究。但這項研究目前的局限性在于:(1)健康人群樣本數小；(2)研究未進行反流癥狀關聯分析；(3)沒有后續數據以供觀察胃蛋白酶在抗返流治療前后的變化。本項研究的價值在于敏感性特異性高且無創，但需要以更大的樣本量明確2個問題：(1)返流到口腔唾液中的胃蛋白酶其存續時間有多久，與反流的次數相關性如何？(2)如何定量研究界定病理性返流和生理性返流？相信隨著研究的深入，更多的數據會給胃蛋白酶的臨床應用診斷GERD帶來更多的便利。

譯者：劉佳 審校：張偉，仇明

原文獻著錄：L?drup Anders, Potteg?rd Anton, Hallas Jesper, Bytzer Peter. Use of proton pump inhibitors after antireflux surgery: a nationwide register-based follow-up study. Gut. 2014 Oct; 63(10): 1544-1549.

文獻題目：抗反流術后質子泵抑制劑的應用：一項基于全國醫療記錄系統的隨訪研究(丹麥經驗)

【摘要】目的反流性疾病的治療方法中，抗反流手術(ARS)已成為終生質子泵抑制劑(PPI)藥物治療的可替代方法。然而臨床數據表明，ARS術后應用PPI情況仍存在爭議。我們將利用全國醫療記錄系統調查丹麥人群中ARS術后應用PPI的情況。設計回顧性隨訪1996-2010期間全丹麥范圍內年齡≥18歲的首次行ARS的病例。兩種結果評估方法：ARS術后恢復應用PPI的首次處方(首次處方)及長期應用PPI標志(定義為每年平均應用PPI≥180倍限定日劑量(DDD)。統計方法：Kaplan-Meier曲線及Cox 比例風險模型。結果本分析共納入3 465病例。12.7%在術前當年應用PPI，其中1-89DDD、90-179DDD及≥180DDD的分別為14.2%、13.4%及59.7%。術后5-、10-及15-年首次恢復應用PPI的風險分別為57.5%、72.4%及82.6%。同樣，術后5-、10-及15-年長期應用PPI的風險分別為29,4%、41.1%及 56.6%。女性、高齡、近期ARS手術史、術前應用PPI及應用非甾體抗炎藥或抗血小板治療等因素顯著增加應用PPI的風險。結論ARS術后應用PPI的風險高于既往報道，超過50%的病例術后10～15年需長期應用PPI。應讓患者意識到ARS術后仍存在較高長期應用PPI的風險。

專家點評：ARS由于被認為具有避免長期抑酸藥物治療的不良反應、生活質量更高、經濟負擔更小等優點，成為部分GERD患者替代藥物治療(特別是PPI)的推薦方法。但已有臨床試驗對ARS術后PPI應用詳細情況仍不明確。該項基于丹麥全國醫療處方記錄數據庫的隨訪研究結果發現，ARS術后應用PPI的風險高于既往報道，超過50%的病例術后10～15年需長期應用PPI。關于ARS術后是否將應用PPI作為手術失敗的指標，可能會使得關于手術和PPI治療效果的對比出現偏差，或許意味著手術治療GERD的長遠療效比文獻報道的結果有一定的偏差。對于擬行ARS的患者，應使其充分意識到ARS術后仍存在較高長期應用PPI的風險。高齡患者和女性患者術后更傾向于使用PPI，而且有些病人術前未經過充足劑量PPI的治療，這些病人術后可能會繼續使用PPI。有一個混雜因素是術后為預防合并用藥(水楊酸制劑或抗血小板凝聚藥物)出現潰瘍風險，可能將使用PPI作為治療方案的一部分。因此外科醫生在確定手術治療方案時，應了解患者術前服用PPI 的順應性并告知患者術后繼續服用PPI的可能性。