程遠(yuǎn)教授治療失眠臨床醫(yī)案兩則

李 芳，程 遠(yuǎn)*

（1．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

程遠(yuǎn)，醫(yī)學(xué)博士，教授，現(xiàn)任主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床數(shù)十余年，具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者在與老師的長(zhǎng)期學(xué)習(xí)與交流中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師對(duì)失眠的治療頗有研究，他通過(guò)調(diào)和陰陽(yáng)的治療思路，強(qiáng)調(diào)心為五臟六腑之大主的重要性，以養(yǎng)心血，瀉心火等為治療方法，在臨床治療上取得了很好的療效，現(xiàn)將以下兩則醫(yī)案分享如下。

1 典型醫(yī)案一

1.1 診療過(guò)程

初診：尚某，女，42歲，2018年1月3日。

主訴：失眠1個(gè)月加重5天，患者于1個(gè)月前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差，睡后易醒，醒后不易入睡，間斷自行服用安定等睡眠藥物，效果不佳，近5日，上癥較前嚴(yán)重，并且伴發(fā)心情煩躁，偶發(fā)心悸，頭暈，眼花，自述口干，咽干，咽癢，但不想飲水，不怕冷，反惡熱，汗出，飲食可，二便尚可。

診查：舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)。

辨證：心肝血虛證。

治法：擬以酸棗仁湯加減。

處方：酸棗仁30 g，夜交藤15 g、茯神10 g，知母15 g，當(dāng)歸10 g，甘草10 g，川芎15 g，柏子仁15 g，合歡皮15 g、7付。

二診：2018年1月10日。自服藥后3日，患者自述睡眠有所改善，心中煩悶的癥狀很少出現(xiàn)，頭目眩暈也逐漸減輕，除此之外服藥期間未再發(fā)生心悸，其余癥狀與出診時(shí)變化不明顯，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈弦細(xì)。藥已對(duì)證，效不更方，仍擬前法加減。

前方加太子參5 g、五味子30 g，7付。

三診：2018年1月17日。患者自述睡眠明顯好轉(zhuǎn)，口中干以及咽干、咽癢等癥狀都比二診時(shí)明顯改善。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。

1.2 本方配伍特點(diǎn)

《金匱 血痹虛勞病》[1]中講到“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。《古今名醫(yī)方論》中講述：“棗仁酸平，應(yīng)少陽(yáng)木化，治肝極者，宜收宜補(bǔ)，棗仁二升，以生心血，養(yǎng)肝血，所謂以酸收之，以酸補(bǔ)之是也。方中酸棗仁（量重），先煎為君藥以養(yǎng)肝血，安心神；茯神有寧心安神之功效，知母可滋陰以清熱，當(dāng)歸可滋補(bǔ)心血，二者同君藥聯(lián)用，以助其安心神除心煩。川芎為佐藥以調(diào)暢氣機(jī)，疏達(dá)肝氣，與君藥相配，酸收辛散并用，反而具有養(yǎng)血調(diào)肝的妙處。 甘草（生用）為使藥以和中緩急。除此之外，本方的特色在于，酸棗仁配伍五味子，酸棗仁具有養(yǎng)心益肝、斂汗、安神、生津的功效，可補(bǔ)養(yǎng)心肝之陰血，為養(yǎng)心安神的必用之藥。五味子具有斂肺陰滋養(yǎng)腎陰，養(yǎng)心神的好療效。中醫(yī)認(rèn)為酸棗仁與五味子相配，一散一收并用，肝腎同調(diào)，具有良好的功效，為滋養(yǎng)安神方劑中常用的藥對(duì)。酸棗仁與柏子仁相配，酸棗仁可收斂肝臟和脾臟的津液，以補(bǔ)肝體制肝用。宣通肝膽二經(jīng)的淤滯，同時(shí)可以清虛熱。柏子仁，又名柏仁、側(cè)桕子，始載于漢朝的《神農(nóng)本草經(jīng)》[2]，文中稱其它有“主驚悸、安五臟、益氣……輕身延年”的功效。在《本草綱目》[3]中也有同樣的記載。 因此中醫(yī)醫(yī)家一致認(rèn)為，二者合用，療效必大增。

夜交藤和合歡皮配合使用，夜交藤能引陽(yáng)入陰，祛風(fēng)且能疏活經(jīng)絡(luò)，養(yǎng)心以安神；文獻(xiàn)記載合歡皮有“安五臟，和心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂”之安神解郁除煩的功效。合歡皮[4]現(xiàn)代藥理研究也非常廣泛，在傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上還發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)靜催眠，抗焦慮等神經(jīng)系統(tǒng)的作用。病經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，中低濃度的合歡皮煎劑可以鎮(zhèn)靜催眠，而高濃的合歡皮煎劑反而會(huì)令人處于興奮狀態(tài)。故臨床上用于治療失眠的有效計(jì)量不超過(guò)30 g。臨床上該藥對(duì)屬解郁安神類藥對(duì)，對(duì)心肝兩虛、陽(yáng)不入陰之不寐，有良好的效果。

2 典型案例二

2.1 診療過(guò)程

初診：劉謀，男，67歲，就診時(shí)間：2018年2月4日

主訴：患者自述睡不著覺(jué)，心中煩悶，偶發(fā)心慌，總是擔(dān)心恐懼，頭暈暈沉沉感，耳鳴，記憶力減退，手足心熱，咽干口燥，腰膝酸軟，乏力，飲食正常，小便頻，大便尚可。

診查：舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

辯證：心腎不交證

治法：擬以交泰丸加減

黃連30 g，肉桂5 g，生地15 g，玄參10 g，茯苓15 g，五味子10 g，麥冬12 g，柏子仁10 g，酸棗仁10 g、7付。

二診：服用上藥3天后，心慌，心中悸動(dòng)的發(fā)作次數(shù)明顯減少，睡眠較前有所改善，服藥7日后自覺(jué)睡眠改善明顯，日間精神狀態(tài)尚可，手足心熱的癥狀明顯減輕，咽干口燥的癥狀也有所緩解，但仍有腰膝酸軟，乏力的表現(xiàn)，效不更方。

故前方加牛膝20 g、黃精10 g、7付。

三診：患者睡眠改善，頭昏沉感、腰酸、耳鳴等明顯減輕，手足心熱、口干咽干等明顯改善，以上癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 本方配伍特點(diǎn)

黃連-肉桂的配伍始見(jiàn)于《韓氏醫(yī)通》，現(xiàn)代臨床常用其中成藥制劑交泰丸。在《醫(yī)學(xué)啟源》中講述到：肉桂可以補(bǔ)下焦之虧損。《綱目》中也提到：肉桂主下行，益火之原……急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理以使津液，通其氣者也。《本草匯言》中亦有相似的記載。肉桂性屬辛甘大熱，入腎經(jīng)，引火歸原；黃連性苦且寒，入心經(jīng)以瀉心火。在心腎不交型夜不能寐的病征中，黃連可使心陰免受折磨，得以潤(rùn)于腎，以達(dá)水火既濟(jì)。生地、玄參均可以清熱涼血，養(yǎng)護(hù)心陰以生津液，《本草綱目》中有對(duì)其滋陰降火的記載，麥冬歸心經(jīng)，可以養(yǎng)心陰，清心中之熱，如同其在天王補(bǔ)心丹中的功效一樣，可以用于陰虛有熱的失眠，心煩，記憶力減退，心悸等癥狀，生地，玄參，麥冬三藥共為臣藥主養(yǎng)陰生津，補(bǔ)心陰，柏子仁與酸棗仁均性平和，而柏子仁質(zhì)偏潤(rùn)，不但可以安神亦可以潤(rùn)腸通便、酸棗仁味酸，偏收斂，常用于因體質(zhì)虛弱所導(dǎo)致的自汗和盜汗，在《醫(yī)林纂要》中提到五味子有寧神，去除煩渴，還可以止嘔吐，鼻衄，安夢(mèng)寐，三藥共為臣藥以養(yǎng)心除煩安神。加牛膝以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，并引心火下行，女貞子歸肝、腎經(jīng)，《本草備藥》中提到，女貞子可“益肝腎，安五臟，強(qiáng)腰膝，明耳目等”。上藥共湊清心火，滋腎水的功效。

失眠的治療受情緒、外界環(huán)境等很多因素的影響，但歸根結(jié)底要注重調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，強(qiáng)調(diào)心的重要性，主用清心火，寧心神的治療方法定會(huì)取得良好的成效。