妊娠期婦女抗菌藥物的合理使用

姚堆堆

（山西省肛腸醫院，山西 太原 030012）

1 妊娠期藥動學特點

在整個妊娠期，母體、胎盤、胎兒組成一個生物學和藥動學整體，母體用藥后，藥物既存在于母體，又可通過胎盤進入胎兒體內，對胎兒產生影響。

1.1 藥物在妊娠母體內藥動學特點

藥物的吸收：妊娠早期和中期，因孕激素影響，胃酸分泌減少，胃排空延遲，腸蠕動減弱，使口服藥物的吸收延緩，達峰時間延長，峰濃度降低，難溶性藥物因通過腸道時間延長而生物利用度提高。臨床醫生在對妊娠期婦女使用抗菌藥物時，為保證母嬰安全，在制訂給藥方案時，必須對這些抗菌藥物的抗菌原理、使用劑量完全了解與掌握，減少因藥物胎兒產生影響。

藥物的分布：妊娠期婦女血容量增加30%～50%，血漿容積約增加50%，脂肪約增加25%，體液總量約增加8000 ml，藥物的分布溶劑增大，血藥濃度低于非妊娠期，在藥物的清除率和維持劑量不變，想要得到相同的治療效果，孕婦用藥劑量要高于非孕期婦女。妊娠期較多蛋白結合部位被內分泌激素等物質占據，白蛋白濃度相對較低。

藥物消除：妊娠期間引起肝臟微粒體藥物羥化酶活性增強，藥物代謝能力增強，妊娠期心排出量增加，腎血流量及腎小球濾過率增加，妊娠期在應用氨芐西林，紅霉素、慶大霉素、呋喃妥因等抗菌藥物時，適當增加劑量。但妊娠高血壓，妊娠晚期仰臥位時，腎血流減少，腎排泄減慢，藥物半衰期延長，容易蓄積。

1.2 藥物在胎兒體內過程

胎兒各器官與功能處于發育階段，藥物體內過程與成人不同。

藥物吸收：a、r妊娠期時，80%的藥物口服后，會經胎盤轉運進入胎兒體內，其余20%藥物雖然不會胎盤轉運進入胎兒體內，但會經羊膜轉運進入羊水中，以游離狀態存在于母體血中。隨著妊娠期延長，于12周后，妊娠12周后，胎兒發育會經胃腸道吸收羊水的少量藥物，經尿排出后，胎兒又重新吸收，反復循環后，藥物在胎兒體內形成羊水腸道循環。c、胎兒在發育期間，皮膚也會吸收羊水中少量藥物。d、在妊娠期，藥物口服后，藥物經由胎盤---臍靜脈血轉運，必然會經過肝臟，這也是首過效應形成的主要原因。

藥物分布：A、眾所周知，胎兒肝腦器官較大，血流量多，胎兒肝腦器官相對較大，血流量多，藥物口服后，會經胎盤轉運進入臍靜脈后，將會有60%～80%的血流進入胎兒肝腦器官，所以胎兒肝腦器官藥物存留較多；B、胎兒在發育期間，血腦屏障發育較慢，隨著胎兒發育成熟，藥物進入中樞神經系統后，也會造成藥物殘留。C、由于母體的血漿蛋白含量高于胎兒，所以胎兒血漿蛋白組織中游離藥物濃度也會有所增加。

藥物代謝：胎兒對藥物的代謝能力有限，肝藥酶活性相對較低，14～25周胎兒一般僅為成人肝臟活性的30%～60%，對一些藥物的解毒能力差。

1.3 妊娠期用藥的基本原則

（1）妊娠期用藥指征；（2）所選擇的藥物對妊娠無影響，安全性高；（3）應用小劑量可達治療目的時，不使用大劑量；（4）單一藥物效果較好時不使用多種藥物聯合；（5）中藥、西藥均可治療時，選擇西藥；（6）在確定要使用藥物時，盡可能的減少對胎兒有影響的藥物；（7）將妊娠期所用藥物的有害影響降到最低，以減少對胎兒發育的影響。

2 妊娠期抗菌藥物的選用

2.1 妊娠期間可安全使用的抗菌藥物

青霉素類是最為安全的抗菌藥，氨芐西林的蛋白結合率低，易透過胎盤屏障，適于胎兒宮內感染治療；第三代、四代頭孢菌素藥物較易通過胎盤屏障，適用于絨毛膜炎的治療，如頭孢噻肟、頭孢他啶。

紅霉素的藥物分子進入患者體內后，難以通過胎盤的正常屏障，從而不能對胎兒起到治療作用。而克林霉素的藥物分子相對較小，可以透過胎盤屏障對胎兒進行治療，所以臨床上對于羊水和分娩后耐藥的厭氧菌都采取克林霉素進行治療。

2.2 妊娠期間慎用或禁用的抗菌藥物

對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。

妊娠期間應避免使用氨基糖苷類以及四環素類藥物，因為此類藥物會對孕婦以及胎兒產生嚴重的毒副作用，并且其毒副作用會大于治療作用。

2.3 具體危害如

（1）氨基苷類可透過胎盤屏障進入胎兒組織，有引起胎兒聽力損害的可能；

（2）四環素類①可透過胎盤屏障進入胎兒體內，但在治療的同時，其藥物性質會影響胎兒的骨骼發育，有研究結果表明，四環素類藥物在動物實驗中有致畸形胎的作用。另外，妊娠期間的患者使用四環素類藥物治療后，其肝毒性反應尤為嚴重，所以孕產婦患者應盡量避免使用此類藥物；

（3）氟喹諾酮類在未成年動物可發生負重關節的關節病；

（4）磺胺類可穿過胎盤屏障至胎兒體內。動物實驗中發現磺胺甲噁唑有致畸作用，主要表現為腭裂。

（5）抗真菌藥：妊娠期易患白念珠菌性陰道炎，小劑量使用克霉唑B類，咪康唑C類未見畸形胎兒報告，大劑量使用兩性霉素也同樣未見此類不良反應。但氟康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、灰黃霉素對患者有嚴重的藥物毒性，會影響胎兒畸形。

[1] 苗 麗,鄧萬俊.妊娠及哺乳期應用抗生素的研究現狀[J].國外醫藥(抗生素分冊).2008:(06).

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