心臟外科胸部手術(shù)切口愈合不良原因分析及診治

鄒 龍，王 亮，王曉明，韓志偉

（包頭市中心醫(yī)院心血管外科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

近年來，體重超重人群大量增加，特別是接受心臟外科手術(shù)的患者，同時合并糖尿病患者較多；對體重超重、合并糖尿病患者進(jìn)行心臟外科手術(shù)時，常因胸部皮下脂肪過厚、體外循環(huán)、術(shù)后應(yīng)激性血糖增高等因素造成切口局部血液循環(huán)不良，導(dǎo)致皮下脂肪無菌性壞死從而形成脂肪液化，形成切口愈合不良。本文回顧性分析了我院2015～2018年間370臺心臟外科手術(shù)后11例發(fā)生切口愈合不良的患者資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015～2018年，在我院心血管外科行胸部正中切口手術(shù)患者370例，其中11例發(fā)生切口愈合不良。11例切口愈合不良均為發(fā)生術(shù)后切口脂肪液化，其中男 3例，女 8例，年齡55～70歲，平均年齡65.7歲。11例患者均體重超重，其中以老年女性患者占多數(shù)，皮下脂肪厚度平均5.0 cm。11例患者均在術(shù)中使用高頻電刀；其中6例患者有糖尿病，2例患者有術(shù)后低蛋白血癥。11例行胸部正中切口手術(shù)患者中，其中2例行不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)，7例建立體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)，1例建立體外循環(huán)下行主動脈瓣及二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)，1例建立體外循環(huán)下行二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)。

1.2 觀察項目

術(shù)后 2至7天患者的手術(shù)切口出現(xiàn)較多淡黃色滲出液，局部皮下空虛，內(nèi)混有脂肪滴、陳舊血性組織，切口局部無明顯紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，送滲出液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查連續(xù)3次培養(yǎng)均為陰性。

1.3 治療方法

（1）在對術(shù)后患者進(jìn)行基礎(chǔ)穩(wěn)定心臟功能及穩(wěn)定循環(huán)治療的同時，嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖并給予積極的治療措施控制血糖水平穩(wěn)定，同時糾正低蛋白等全身不良狀態(tài)。術(shù)后加強切口的換藥及觀察，要注意保持胸部切口局部干燥。（2）針對切口愈合不良的具體情況采取相應(yīng)的處理方法：①對于術(shù)后切口組織脂肪液化滲出較少，愈合不良范圍比較淺小的切口脂肪液患者，不拆除原有的切口縫線，用無菌小紗墊由切口兩邊向中央進(jìn)行擠壓，盡可能排出組織液化積液后外敷75%酒精紗塊，并稍加壓包扎。經(jīng)此每日兩次換藥治療的5例患者中，多數(shù)換藥2～3天后即無明顯滲出，可按期拆除縫線。②有3例滲出較多、切口對合不良的患者，給予先行拆除部分縫合線，并清除液化壞死組織，用10%氯化鈉溶液對創(chuàng)面徹底沖洗并置干紗條進(jìn)行局部引流，待新生肉芽組織萌出后重新對合創(chuàng)口并用寬膠布條拉合或嚴(yán)格無菌操作下行二期縫合，約5天左右切口愈合滿意。③2例切口全部發(fā)生愈合不良、組織液化的患者，拆除切口的全部縫合線并用稀碘伏液及0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗。并切口內(nèi)放置引流管，引流管外接持續(xù)負(fù)壓吸引，持續(xù)吸引7天后撤除引流管，發(fā)現(xiàn)局部肉芽組織新鮮，繼續(xù)局部換藥保持干燥，約6天后肉芽組織全部充填閉合，切口愈合滿意。

2 結(jié) 果

本組 370例接受心臟外科手術(shù)患者，均為胸部正中切口，其中共有11例發(fā)生術(shù)后切口愈合不良，均為術(shù)后切口出現(xiàn)脂肪組織液化，術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率為2.9%。依據(jù)本組整體數(shù)據(jù)分析，胸部正中切口愈合不良與手術(shù)中使用電刀、胸壁皮下脂肪厚度、體外循環(huán)、合并基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)。本組11例患者中，一期愈合的患者9例，二期愈合的患者2例，愈合時間9～16天，在之后的3至6個月進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示患者切口愈合良好沒有發(fā)生后續(xù)的切口愈合不良。

3 討 論

3.1 對于術(shù)后患者要早期嚴(yán)密觀察切口愈合情況

尤其是體外循環(huán)時間長、體重超重、術(shù)中使用電刀、合并糖尿病、術(shù)后低蛋白狀態(tài)的患者，如發(fā)現(xiàn)切口有黃色滲出液應(yīng)提高警惕，盡早及時處理。

3.2 患者術(shù)后切口愈合不良的原因與預(yù)防措施

患者在心臟術(shù)后出現(xiàn)胸部傷口愈合不良的原因主要有以下幾個方面：（1）體重超重的患者，皮下脂肪層比較厚，自身血運差；（2）術(shù)中使用電刀過程中，電刀產(chǎn)生的局部高溫導(dǎo)致皮下脂肪組織壞死、液化，形成皮下積液。（3）心臟外科手術(shù)時間較長，切口暴露時間長、術(shù)中體外循環(huán)時間長，造成機體低溫、相對乏氧的低代謝狀態(tài)、脂肪組織氧化分解均影響切口局部組織的血供；此外，患者伴發(fā)糖尿病、低蛋白血癥等全身狀況不良時，切口愈合時間延長，增加切口愈合不良的發(fā)生幾率。

了解了心臟手術(shù)胸部正中切口愈合不良的因素后，我們可以從以下幾個方面進(jìn)行預(yù)防：（1）術(shù)前密切關(guān)注患者既往病史，特別注意有無糖尿病等疾病并留意血糖的控制，術(shù)后要保障患者的營養(yǎng)需求，及時糾正低蛋白狀態(tài)等。（2）對于體重超重、皮下脂肪組織厚的患者，縮短電刀使用時間、降低電刀使用強度；盡量縮短體外循環(huán)時間及切口暴露時間，避免發(fā)生皮下脂肪低血運狀態(tài)及氧化分解。（3）術(shù)中縫合切口時，先將壞死組織清除，同時全層縫閉，確保不留死腔。