糖尿病社區中醫藥健康管理服務流程研究進展

張 洪*，俞曉睿

（田林街道社區衛生服務中心，上海 200233）

糖尿病（DM）是一種發病率很高的慢性病，在老年群體中非常普遍。我國糖尿病患者數占成人的11.6%，達1.139億，占世界糖尿病患者總數的1/4[1]。為多種疾病的獨立危險因素，嚴重威脅居民健康，已成為我國嚴峻的公共衛生問題。報報道[2]，我國糖尿病知曉率、控制率、治療率僅三成左右。公眾普遍缺乏預防控制糖尿病的意識、知識和技能。面對不盡如人意的糖尿病控制效果，政府及醫療機構不斷反思及探索，提出社區才是控制及預防疾病發展的重要陣地[3]，我國目前已從過去的單一治療模式向重視健康教育、行為干預等綜合模式轉換[4]。而祖國醫學強調把握健康整體狀態，注重治未病及個體化，方法靈活、療效肯定，是中國特色的健康服務資源[5]。研究表明，中醫理念與社區家庭醫生式服務相結合的健康管理服務，能有效提高糖尿病治療效果及患者生活質量，值得臨床推廣[6]。進入21世紀以來，我國各省市地區積極開展糖尿病預防研究，不斷規范社區糖尿病管理服務流程，為提高糖尿病管理效率提供了寶貴經驗。現就糖尿病社區中醫藥健康管理服務流程的研究綜述如下。

1 社區糖尿病早期篩查

1.1 社區糖篩查的策略

蔡松等[7]采用選擇性高危人群的篩查策略，即通過選擇具有糖尿病家族史合并腹型肥胖的糖尿病高危社區居民篩查糖尿病的方法，較通過空腹血糖異常篩查糖尿病的方法更加經濟有效，適宜在社區推廣。

1.2 社區糖篩查的方法

楊燕君等[8]采用分層整群抽樣的方法對居民進行隨機抽樣，運用空腹毛細血管血糖（FCBG）、空腹靜脈血糖（FPG）、口服75 g葡萄糖2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）等4種實驗室指標和中國糖尿病危險因素積分（DRS）問卷對調查對象開展2型糖尿病（T2DM）篩查。5種篩查方法相比，OGTT篩查效果最好，靈敏度和特異度分別為87.851%和99.165%，FPG次之，中國DRS問卷僅次于OGTT和FPG。

1.3 社區糖篩查的優勢

社區人口相對固定，病例資料完整，便于篩查和后期管控。陳訓梅等[9]研究發現，居民在接受糖尿病社區早期篩查的健康管理后，提高了糖尿病知識知曉率，提高了居民糖尿病早發現率，改善生活質量，減少醫療費用支出，讓居民體會到社區醫療的優越性。

2 社區糖尿病患者健康檔案的建立與管理

2.1 建立健康檔案的優勢

健康檔案是居民身心健康過程的規范、科學記錄，以個人健康為核心，貫穿整個生命過程，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。王穎等[10]通過研究糖尿病患者的電子健康檔案，主要包括對糖尿病患者飲食、運動、血糖、用藥情況等的監測情況，從而提出：在糖尿病患者的就診治療中引入健康檔案管理模式，能夠提高糖尿病患者的血糖控制效果，提升患者就診治療的依從性。

2.2 健康檔案的管理措施

趙晶潔[11]設計出設置專人負責管理糖尿病患者的健康檔案，按照一定的順序將檔案進行整理和排序，對糖尿病患者進行定期隨訪，隨訪可以采用上門或者電話等方式進行。在社區衛生服務中心采取多種形式進行糖尿病的健康教育，例如：建立糖尿病的健康教育專欄、下發糖尿病的健康教育處方和手冊等，每季度定期進行宣傳，普及糖尿病的一些防治知識，內容通俗易懂，供患者仔細閱讀，并能更好的了解為宜。每季度舉辦糖尿病的知識講座，講授糖尿病的發病原因、癥狀、治療等多方面的知識。認真并耐心解答好糖尿病患者以及患者家屬提出的各種問題，對這些問題要進行科學指導，利用知識講座增強糖尿病患者之間的交流。

3 社區糖尿病患者1+1+1簽約

3.1 糖尿病患者1+1+1簽約內容

按照自愿原則對患者進行“1+1+1”簽約[12]，包括：（1）團隊組成為三級醫院、二級醫院專科醫生各1名，社區全科家庭醫生1名。（2）按照上級醫院（二、三級）醫師指導，家庭醫生進行藥物治療及健康宣教。（3）檢測空腹和餐后2 h毛細血管血糖，1次/周，由家庭醫生執行。（4）每月1次及以上門診及隨訪，由家庭醫生執行。（5）患者積極參加糖尿病社區宣教活動，1次/月。（6）患者加入病友同伴支持研討會，1次/2月。（7）血糖未達標者，由家庭醫生通過“1+1+1”轉診平臺及時轉往上級醫院。（8）對于難治性糖尿病并發癥者，家庭醫生以上平臺及時轉往上級醫院。

3.2 糖尿病患者1+1+1簽約優勢

通過簽約，提供全程綜合性顧護，而且建立了固定、連續的服務流程管理[13]。使患者的血糖控制（血糖及糖化血紅蛋白）達標率得到顯著提高。因此，該模式對糖尿病患者健康管理具有較好的療效。

4 社區糖尿病中醫藥綜合干預

4.1 糖尿病中醫體質辨識分型診治

胡小英等[14]提出，中醫全科醫生通過對患者“望聞問切”的診查，觀察其神志、視力、舌苔、脈象、皮膚、四肢等情況變化，作好相關記錄；進行中醫體質辨識分型調治干預及個體化的中醫藥治療指導；每季度結合四季氣候變化開展相應的健康教育講座；制定有針對性的社區糖尿病中醫藥防治規范、中醫糖尿病保健養生手冊；對某些嚴重糖尿病并發癥患者（糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病足等）進行中西結合治療。周典等[15]研究發現，體質辨識可以幫助患者找到自己糖尿病產生的體質因素，在分析其體質產生的原因的同時，使其了解體質形成的原因，尤其是由于后天的行為改變導致偏頗體質形成的原因。同時，通過對不同體質類型進行有針對性的健康教育，講授適合不同體質且容易操作的中醫適宜技術和中醫藥膳飲食，可以為健康管理提供更可行方法。衛家芬等[16]將納入慢性病健康管理的400例2型糖尿病患者隨機分組，常規組200例實施糖尿病常規管理，中醫組200例實施基于中醫體質辨識的中醫強化管理，經過持續2年的干預，結果顯示中醫組管理后健康知識評分、血糖、血脂、體質指數（BMI）均優于常規組和管理前，中醫組各項滿意率高于常規組；差異有統計學意義（P＜0.05）。

4.2 糖尿病中醫適宜技術治療

曹平等[17]選擇5個社區的310例2型糖尿病患者，分為西醫治療組和中西醫治療組，后者在西醫治療的基礎上加予中醫飲片和/或中成藥、中醫養生操等，隨訪1年后發現，中西醫治療組的新增并發癥例數年總費用及住院費用、因病平均年休天數均少于西醫治療組。石瑞豐[18]將106例社區糖尿病患者隨機分為治療組和對照組，治療組53例患者在對照組基礎上采用中醫藥綜合干預，包括耳穴貼壓和中藥茶方連續干預3個月，結果顯示治療組有效率達90.57%，而對照組僅為75.47%。曾健[19]選擇200例2型糖尿病患者，均給予降糖藥物治療，在此基礎上隨機分為兩組，對照組100例行常規健康教育，試驗組100例接受辨證食療結合太極拳干預，所有患者均接受12個月的管理和隨訪，結果顯示試驗組空腹血糖（FPG）較前明顯降低，且明顯低于對照組；血漿胰島素明顯高于對照組，甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）較干預前明顯降低，且明顯低于對照組。張菁[20]將60例2型糖尿病患者，隨機分為實驗組和對照組，每組30例。兩組患者均接受常規社區基本公共衛生服務，實驗組增加針灸治療、拔罐及相關中醫健康教育，隨訪1年后發現，雖然兩組空腹血糖（FPG）值均有所下降，但實驗組在干預后的自我管理能力明顯高于對照組；在體質指數（BMI）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）方面均有所下降，但對照組的BMI、TG、TC卻有增長的趨勢。曹廣菊等[21]將80例慢性病患者（高血壓46例和糖尿病34例）隨機分為試驗組與對照組各40例，對照組實施常規藥物治療以及健康教育，試驗組在對照組的基礎上，指導患者運用中藥沐足、穴位按摩、八段錦運動療法等自我治療，隨訪3個月，試驗組在接受中醫特色療法推廣教育后，中醫證候評分改善均較對照組顯著，舒張壓、空腹血糖改善優于對照組；差異有統計學意義（P＜0.05）。馬淑華[22]對100名2型糖尿病患者進行艾灸足三里、胰俞、脾俞、關元、腎俞，并囑患者停止服用降糖藥物及控制攝入食物，實驗數據分析發現40例患者血糖達到一般控制.有10例患者血糖略有上升，10例血糖控制不滿意，8例需要利用降糖藥物控制，其余血糖相對穩定。鄧昆江[23]將50例老年糖尿病患者分成3組進行實驗，第一組為藥物組，第二組為敷貼組，第三組為對照組，敷貼組選擇穴位脾俞、腎俞、肝俞、三陰交敷貼治療，2次/天，治療15天，研究結果顯示：穴位敷貼對老年糖尿病具有一定的療效，效果要優于藥物組。

5 討 論

面對糖尿病防治的嚴峻形勢，我們已充分認識到糖尿病患者早期進行目標篩查和個性化干預是糖尿病健康管理服務流程中的關鍵策略，而社區正是實施這一策略的最為重要的前沿陣地。中醫藥是我國醫藥衛生事業的重要組成部分，將中醫“未病先防，既病防變”的理念與社區群眾基礎優勢有效結合的糖尿病健康管理模式，未來將具有廣闊前景。中醫藥健康管理服務流程通過控制飲食、調節情志、隨訪指導以及予以中藥湯劑、茶飲、針刺、艾灸、按摩、耳穴、穴位敷貼、足浴、養生操等途徑體現了該管理模式的綜合性及專業性，中醫藥治療的“簡、便、易、廉”亦打開了社會及經濟效益雙盈的局面，對提高人們的健康水平及幸福指數有著重要的作用。在糖尿病的綜合防治管理實踐中，提升基層中醫藥的服務能力，充分發揮中醫藥在基層衛生工作中的優勢和作用，建設具有中醫藥特色的基層醫療衛生服務體系，對于改善糖尿病患者的自我管理行為，提高人們群眾的健康水平，弘揚中華文化，具有十分重要的意義。納入中醫藥元素的糖尿病社區健康管理服務流程必將引起全社會的關注，也將成為糖尿病預防及治療研究的又一熱點。

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