康復醫學住院醫師臨床、科研、人文并進的培養模式探索

曲福玲，江俊杰，郭麗新，康治臣，張海娜，王歡，段曉琴，劉泰源，劉忠良

隨著國家《關于深化醫教協同 進一步推進醫學教育改革與發展的意見》的頒布實施，以“5+3”(5年臨床醫學本科教育+3年住院醫師規范化培訓或3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育)為主體的醫學人才培養模式在全國已全面展開。隨著功能障礙患者和失能老人的逐漸增加，對康復醫學人才的培養提出了更高的要求。我校已實施“5+3”醫教協同培養模式7年，針對碩士研究生期間同時完成住院醫師的培養這一模式已積累了豐富的經驗，結合文件要求的指導思想和培養目標，系統地完善了康復醫學專業的培養方案。同時規范教師帶教工作，注重帶教教師素質的提高，加強住院醫師的人文素養及臨床診治技能、科研創新能力的培養。

1 帶教老師的培養

優秀住院醫師的培養需要一個優秀的教學團隊，團隊中各位帶教老師要各有所長。學高為師，德高為范，一個優秀的教師需要具備扎實的專業知識、良好的道德修養、尊重學生、愛護學生等。師德是教師整體素質的核心，決定著教師對教育實踐的情感、態度和價值觀，師德制約著教師教育教學的行為規范，是教師教書育人、為人師表的實踐動力與精神支柱[1]。康復醫學科是年輕的學科，帶教老師也是青年教師為主，自身也處在不斷進修學習的階段，全面培養帶教老師是迫切需要的。

提高帶教老師自身品德修養的措施：①制定教師教育培訓方案，每個月進行帶教老師的師德教育，樹立正確的職業觀念。②每個月設立帶教老師楷模，以榜樣的力量，督促帶教老師群體性積極向上，共同提高。③增強為師意識，時刻把學生裝在心里，做學生的知心朋友。加強帶教老師與學生的溝通機會，促使帶教老師了解學生的學習進度和疑難所在，進而監督學生的學習情況，共同尋找解決疑難的辦法，從而提升帶教老師的師德修養的同時還可以提高住院醫師學習效果。

2 人文素養與醫德教育的重要性及培養方法

培養一個好醫生，首先要培養一個“完整的人”，人文科學正是起到了這樣的作用。人文是人類社會的各種文化現象，是人類文化中先進和核心成分，即先進的價值觀及其規范，其集中體現是重視人、尊重人、關心人、愛護人，簡言之即重視人的文化。現代臨床醫學之父，住院醫師規范化培訓制度的提出者——威廉·奧斯勒說，“醫學實踐的弊端在于歷史洞察的貧乏,科學與人文的斷裂,技術進步與人道主義的疏離。”其實，醫學從來都沒有也不應該與人文分開，宗教、哲學、教育、藝術、社會、經濟等任何能決定一個人生活態度的東西，都會對其個人的疾病傾向產生巨大影響。人文修養和技術猶如一條長凳兩端的腿，一端越長，另一端則顯得越短，長凳的缺陷也就越明顯。若想保持長凳的平衡，必須兩端協調發展[2]。

醫德教育是醫學人文素養教育的重要組成部分。梁仟等[3]對汕頭大學醫學院831名在校學生及302名畢業生進行調查分析，了解醫學生醫德現狀，結果顯示醫學生對醫德基本內涵和醫德教育認識程度較高，但較多的醫學生存在較低的醫德認知水平和不符合醫德規范的行為選擇傾向。綜上所述，人文素養的提高、醫德的教育是必要和重要的，康復醫學的治療對象是有功能障礙的弱勢群體，他們最需要人文的關懷。因此對康復醫學住院醫師的培養有必要加強人文素質和醫德的培養，著力加強職業道德、醫學倫理、社會學等職業素質教育，注重人文關懷和人際溝通能力培養，使醫學生具有高尚的職業道德情操和關愛病人、尊重他人、尊重生命、團隊合作的良好職業素養。首先，在康復醫學科日常門診、病房、治療室等區域內的診療活動中，帶教老師言傳身教是最好的途徑，診療過程中帶教老師每一句對患者的關切詢問與囑托，檢查時的手法輕柔、檢查全面、隱私保護等環節其實都能體現良好的人文素養，為住院醫師做個良好的榜樣。同時結合病例分析，培養學生認真負責、精益求精的職業態度，切身體會“性命相托”、“醫者仁心”的內涵。其次，進行人文相關專業人士講座，包括法律法規、職業禮儀、哲學等，每半年一次，并在講座后2周內進行相關內容的小組討論，加深人文素養的認識，進一步探討人文素養的臨床應用。第三，結合新聞熱點——新出臺的醫療法規與政策，或是國內外最近發生的醫療糾紛或投訴案例，進行分析討論，可以使住院醫師深刻理解和認識相關法律等人文知識。第四，每半年組織住培學員參加義診或志愿者服務一次，提高住院醫師的服務意識，了解人民群眾對康復的認識和需求。第五，如果同時需要培訓動物實驗技能的住院醫師，可以通過動物實驗，培養對實驗用動物的仁愛之心[4]，感激之心，尊重生命之心。通過上述措施，提高了康復醫學科住院醫師人文素養，加強醫德教育，把醫學變成有溫度的醫學，而非冰冷的醫學。

3 樹立生物-心理-社會醫學模式理念

生物-心理-社會醫學模式，是重視人的整體性和社會性的醫學模式，它將患者心理因素提到了應有的高度，受到了應有的重視。康復醫學科的患者，經歷了長期的功能障礙、疼痛、日常生活能力受限等困擾，可導致心理情緒異常，常見情緒異常如焦慮、抑郁。如Paul等[5]調查結果表明腦卒中后抑郁患病率為36.98%,Li等[6]對41個研究進行薈萃分析，結果提示高血壓患者抑郁癥的總發生率為26.8%。反過來，當人們遭遇心理不適時,也會以軀體痛苦代替心理痛苦進行表達，這一現象被稱為心理問題的軀體化或心身共軛[7]。如心理不適轉化為疼痛、睡眠障礙、口腔疾病、胃腸功能紊亂等，同時，心理不適也會加重原有軀體疾病的癥狀。心身醫學正是研究心理因素與身體失調間的關系這一領域的學科,對心身疾病的治療主要是把致病的心理因素消除或矯正[8]。所以要深刻理解生物-心理-社會醫學模式，并重視心理在臨床上的影響及適時應用。

在康復診查中及時發現患者的心理問題，在治療中輔以適時心理疏導，利用鼓勵和積極的暗示等心理治療手段，必要時加用抗焦慮及抑郁等藥物，可以減輕癥狀、預防復發和改善患者依從性，最終達到更佳的綜合治療效果。康復醫學住院醫師培養過程中，心理相關的理論教學和治療技術的學習是必要的，包括心理疾病的識別、簡單實用的心理治療方法以及掌握轉介患者到心理疾病醫院診治的常識。

首先，學習心理學基礎知識，以醫學心理學、基礎心理學、社會心理學、發展心理學為基礎，結合最新期刊文獻，扎實心理學知識，了解心理學研究進展，掌握臨床常見與心理不適有關的軀體化現象，加強住培醫師的心理學素質。其次，掌握共情技術，加強聆聽、提問等基本心理咨詢素質，以便詳細了解患者的病情，經談話初篩可能存在心理異常的患者，進而行焦慮、抑郁等心理量表測試，為進一步診治心理異常提供客觀資料。第三，減少診療過程對患者的心理影響。目前的醫學診療依賴、相信儀器檢查技術，技術至上致使疾病的載體——患者本人的心理情緒變化情況容易被忽視，導致醫患距離增大。在醫學不完美的體制下，對待患者應該像美國特魯多醫生所說的那樣：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”所以在診治過程中，需注意患者心理情緒的變化，適時疏導心理情緒，在臨床實踐中樹立生物-心理-社會醫學模式理念。第四，配合綜合性心理治療，如行為療法、認知療法、理性情緒療法、森田療法的原理，初步進行心理治療，必要時轉介至心理疾病醫院的心理科或精神科進一步診治，提高患者的心理整合水平，有利于提高軀體疾病的治療效果。

4 臨床能力的培養

臨床能力是臨床醫生的基本能力，康復醫學科面對的是各種功能障礙、日常生活能力受限的患者，更需要醫生具有良好的檢體診斷學基礎及康復評定能力。雖然有檢驗醫學、放射醫學的強有力輔助檢查系統的支持，但在康復科，一些疾病的臨床查體及診治主要還是依靠醫生勤勞的雙手，而且在詳細的病史、查體資料支持下，方能指導患者進行更有針對性的檢驗及檢查。加強臨床實踐能力及思維的培養，以醫教協同為平臺，以培養“全方面、有專長”的康復醫生為目標，抓好康復醫學專科醫師培養的關鍵環節。

借鑒優秀的教學方法，以案例庫或在治臨床患者為案例，以問題為導向的學習方法為基本教學方法，按以下三個步驟進行臨床思維及診治能力的培養。①結合案例預習教材，查找最新文獻資料，扎實理論基礎，了解該領域最新學術動態。②結合案例，討論、分析病情、系統康復評價，住院醫師討論并提出進一步輔助檢查項目、患者存在的問題，制訂康復治療方案，明確短期及長期康復目標。帶教老師組織討論，進行總體指導。③帶教老師及時引導，使學生形成臨床診治思維。最后對該病例進行總結，內容以學生們找到的資料、形成的觀點為主[9]。

住院醫師只有約1年半的康復科實習時間，時間非常緊張且寶貴。康復實踐內容豐富，至少需完成運動治療、作業治療、言語吞咽治療、物理因子治療等諸多實踐內容，還要參加本學科病房及門診的臨床醫療工作，掌握本學科常見病與多發病的病史采集、病歷書寫、診斷與鑒別診斷、治療方法和基本治療操作。所以康復醫學住院醫師養過程中需要付出更多的時間和精力。要求：①住院醫師每完成一個階段輪轉后，須認真寫輪轉小結；②每個治療室實習結束時，住培負責人組織帶教老師、治療師等有關人員對學員進行臨床技能和理論知識考核并給出評分，不合格部分需重復教學，達到全面而有重點的學習康復臨床診治知識；③為拓展學生的視野和掌握該學科前沿的康復診療技術，每周組織一次講座，以新技術、新療法、新進展為主要內容，由科室醫師、治療師、護師為主講。

5 科研創新能力的培養

科研問題來自于臨床，科研成果終極目標是應用于臨床，所以臨床與科研相互促進，密不可分。把教學和科研有機結合起來是培養創新型人才的重要途徑，應貫穿教學的始終[10]。康復醫學專業住院醫師培養過程中，在臨床討論及文獻資料查找的基礎上，學員尋找感興趣點，充分利用網絡資源，進一步查找資料，并在帶教老師的指導下確定主題，形成綜述性文章。如果是研究生與住院醫師培養同步的學員，還需要確定科研方向，進行實驗。

5.1 開題報告的確定 課題最佳來源是為康復醫學科相關疾病診斷和治療服務的臨床實際問題，通過研究提出解決問題方法，并能實際應用于臨床實踐[11]。所以，在第一年輪轉期間，住院醫師在密切關注與本專業相關疾病的基礎上，挖掘跨學科型研究課題，這也符合當前醫學科研跨學科、跨領域合作的創新趨勢。根據臨床問題及大量文獻資料，確保科研方向的創新性、臨床實用性、后續及交叉研究的連續性。

5.2 實驗的設計與實施 請統計學、基礎研究專業老師進行統計學及研究方法的講授，結合康復醫學專業及科研課題情況，在實驗前做好實驗設計，避免實驗設計的缺陷，確定實驗方案、明確取材方法等，避免取材遺漏及錯誤。實驗過程中，做好實驗記錄，及時查漏補缺。確保在實驗操作技術上可隨時得到專業老師的指導，以保證科研實踐的順利進行。同時培養住院醫師的團隊合作素質和嚴謹求實、一絲不茍的科學態度。實驗后做好數據結果統計分析，合理解釋統計結果。

5.3 文獻閱讀 文獻閱讀是自始至終需要的，充分發揮和調動住院醫師的主觀能動性，查找及閱讀專業文獻，每月進行文獻的解讀、研討一次。畢業前至少寫出一篇質量較高的病歷分析或文獻綜述。

綜上所述，康復醫學住院醫師培養，對帶教老師來說充滿挑戰。在不斷完善教師隊伍建設的同時，康復醫學住院醫師的培養也將更加完善。提高人文素養、加強醫德教育、識別患者心理不適、診治康復常見病、多發病，以及提高科研創新能力等方面，都是培訓基本內容且要求越來越高。在臨床、科研、人文的相互支撐下，教師與住院醫師攜手并進，共創美好康復未來。