頭痛的辨證論治

陳如松

（江蘇省泗陽(yáng)縣中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223700）

頭痛之為病多見(jiàn)于外感風(fēng)寒、瘀血阻滯、肝陽(yáng)上亢三種證型，分述如下。

1 外感風(fēng)寒型

頭痛緊束感，得溫得按痛減，得寒加重，冬春多見(jiàn)，夏秋少見(jiàn)，或伴有鼻塞流清涕，身痛，項(xiàng)背強(qiáng)痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，此型多發(fā)于稟賦薄弱之體，感受風(fēng)寒之人，風(fēng)寒外感，清陽(yáng)不能外展，氣血凝滯，不通則痛，治以祛風(fēng)解表，散寒止痛法，羌活沖和湯加減：羌活、黃芩、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、川芎、生地、蒼術(shù)、藁本、葛根、藿香、甘草、生姜、大蔥。

病案舉例：

例一：李××，男，52歲。因頭痛三天于2016年11月28日來(lái)診。患者近幾年來(lái)，每年均在十一月底天氣乍冷時(shí)，發(fā)作一次頭痛，均用羌活沖和湯加減治愈，近三日以來(lái)，頭痛呈緊束感，得溫得按痛減，得寒加重，伴有項(xiàng)背部疼痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，查腦血流圖，大腦前動(dòng)脈及基底動(dòng)脈痙攣，證屬“頭痛”外感風(fēng)寒型，治以祛風(fēng)解表，散寒止痛法，羌活沖和湯加減：羌活、防風(fēng)、白芷、川芎、蒼術(shù)、藁本、葛根、藿香、蔓荊子各10克，黃芩、生地、桂枝、甘草各5克，細(xì)辛2克，生姜三片，蔥三棵，七服后癥狀消失，囑避風(fēng)寒，防外感，積極鍛煉身體，提高機(jī)體抵抗力。

按：

氣血虧虛之人，稟賦薄弱之體，容易在季節(jié)交換之時(shí)，外感風(fēng)寒，束薄氣血，令清陽(yáng)不升，頭為諸陽(yáng)之匯，陽(yáng)氣被遏制，不能外展故頭痛呈緊束感，得溫得按痛減，得寒加重，多發(fā)于冬春季節(jié)，而鼻塞流清涕，頭身疼痛，項(xiàng)背強(qiáng)痛，亦系寒邪束薄，清陽(yáng)不能外展，腠理郁閉所致，治以祛風(fēng)解表，散寒止痛法，羌活沖和湯本為治療四時(shí)感冒常用方，方中用羌活、防風(fēng)、細(xì)辛、白芷、川芎、蒼術(shù)等辛溫解表，祛風(fēng)散寒，能解除因風(fēng)寒濕引起的頭身疼痛，蔓荊子、葛根、藁本通達(dá)陽(yáng)氣，祛風(fēng)散寒，亦治頭身疼痛，姜蔥發(fā)散風(fēng)寒，可加強(qiáng)本方解表的作用，少佐黃芩、生地以防風(fēng)寒入里化熱，緩解諸藥之辛燥，然陰虛氣弱之人不宜應(yīng)用該方，主證緩解后，可伍以太子參、黃芪等益氣扶正之品以善后。

2 瘀血阻滯型

頭部刺痛固定不移，晝輕夜重，婦女痛經(jīng)，月經(jīng)有血塊，性格多疑，甚則肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫氣，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀。本證多見(jiàn)于氣虛推動(dòng)乏力者，或痰濕郁久化瘀者，亦可見(jiàn)于外傷之后，治以活血化瘀、行氣止痛法：通竅活血湯加減：桃仁、紅花、赤芍、川芎、麝香、大棗、乳香、沒(méi)藥、青皮等。

瘀血型頭痛治以行氣活血，化瘀通竅，其用藥原則多輕松靈動(dòng)，避免滋膩粘滯，方中用多味活血化瘀藥，并佐以青皮行氣散結(jié)，以疏通腦竅，太子參、黃芪扶助正氣，促進(jìn)瘀血之化解，更佐麝香活血化瘀，通關(guān)開(kāi)竅，黃酒、姜蔥走表，玄參養(yǎng)陰增液散結(jié)，亦可促進(jìn)瘀血之化解，麝香每天用量0.1克，分兩次服用，可將麝香放入滑石粉中研勻，用藥汁沖服，本方宜中病即止，后以活血化瘀類(lèi)中成藥緩圖，以免活血藥過(guò)劑傷正。

3 肝陽(yáng)上亢型

此型有三種病機(jī)，肝陽(yáng)上亢重與肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢與肝腎陰虛并重，肝腎陰虛重與肝陽(yáng)上亢。

肝陽(yáng)上亢重與肝腎陰虛、頭脹痛（暈），有時(shí)頭痛欲裂，眼球脹痛，噯氣呃逆，惡心嘔吐，面赤紅熱，耳鳴如雷，口干喜冷飲，急躁易怒，舌紅或見(jiàn)黃厚苔，脈弦數(shù)有力，此型多見(jiàn)于性情急躁之人，嗜酒辛辣之輩，憂愁思慮之際，急躁暴怒之后，臨床表現(xiàn)以肝陽(yáng)上亢癥狀顯著，肝腎陰虛癥狀不明顯，治以平肝潛陽(yáng)法，天麻鉤藤飲加減：天麻、鉤藤、石決明、磁石、杜仲、懷牛膝、益母草、炙遠(yuǎn)志、炒梔子、黃芩、茯神、首烏藤。方中天麻、鉤藤、石決明能平抑上亢之肝陽(yáng)，治療主證，磁石滋水平肝療耳鳴，黃芩、炒梔子清肝火，治療口苦煩熱面紅，杜仲、懷牛膝、益母草養(yǎng)陰血引火下行，首烏藤、茯神清熱安神，根據(jù)臨床具體情況，兩目干澀加白蒺藜平肝明目，惡心嘔吐伍入代赭石平肝降逆和胃。

肝陽(yáng)上亢與肝腎陰虛并重者，頭脹痛（暈）與腰膝酸軟，兩目干澀并重，可并見(jiàn)舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，治以平肝潛陽(yáng)、益腎養(yǎng)陰并舉，天麻鉤藤飲合杞菊地黃湯出入，天麻、鉤藤、石決明、杜仲、懷牛膝、益母草、枸杞子、菊花、生熟地、山藥、山芋肉、茯苓、澤瀉、丹皮等，可佐以潼白蒺黎平肝益腎明目，亦可少佐肉桂（后下）以引火歸源。

肝腎陰虛重與肝陽(yáng)上亢者，可見(jiàn)頭脹痛（暈）較輕，腰膝酸軟，兩目干澀較顯，可并見(jiàn)面紅耳鳴，腰膝酸軟，兩目干澀，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，治以益腎養(yǎng)陰為主，輔以平肝潛陽(yáng)，杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲出入。

例：張XX，女，48。素來(lái)多愁善感，本次因事憂愁，出現(xiàn)頭稍脹痛，惡心欲吐，面紅耳鳴，腰膝酸軟，兩目干澀，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，查腦血流圖，大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、后動(dòng)脈痙攣，提示“腦缺血”。證屬“頭痛”，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，治以益腎養(yǎng)陰，平肝潛陽(yáng)，杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲出入：熟地、山藥各20克，磁石、石決明（均先煎）各30克，天麻、鉤藤、杜仲、牛膝、益母草、白蒺藜、沙苑子、炙遠(yuǎn)志、枸杞子、菊花、山萸肉、茯苓各10克，肉桂2克（后下）甘草5克，7服后主證消失，磁石，石決明各減為20克，天麻減為6克，去肉桂，繼服10劑，唯余腰酸耳鳴，上方熟地30克，去天麻，鉤藤，繼服10劑，癥狀基本消失。

肝腎陰虛與肝陽(yáng)上亢并重者，可見(jiàn)頭部隱隱脹痛（暈），腰膝痠軟，陽(yáng)痿早泄，雙目干澀，耳鳴如潮，面顴潮紅、舌紅少苔、脈弦細(xì)，治以滋陰降火、平肝潛陽(yáng)并重，用杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲出入，枸杞子、菊花、生、熟地、山藥、山芋肉、丹皮、澤瀉、黃精、益母草、懷牛膝、天麻、鉤藤等，可佐潼蒺藜益腎明目。

肝陽(yáng)上亢型頭痛的基本病機(jī)是肝腎陰虧，不能平潛肝陽(yáng)，或煩躁憂愁，嗜酒辛辣，至肝之陽(yáng)氣上擾腦神明之腑，出現(xiàn)的以頭脹痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。肝陽(yáng)上亢重于肝腎陰虛者，以頭脹痛（暈）欲裂為主要臨床表現(xiàn)，少見(jiàn)腰膝酸軟的肝腎陰虛癥狀，急則治標(biāo)，平肝潛陽(yáng)，清降肝火，用天麻鉤藤飲出入，可減杜仲、桑寄生等益腎之品，少佐肉桂以引火歸源，諸藥共用可令肝陽(yáng)得降，肝火得泄，主證自去，然后必伍以山藥、山萸肉、枸杞子、杜仲、桑寄生等益腎之品，補(bǔ)腎以平潛肝陽(yáng)，以防肝陽(yáng)上亢舊疾復(fù)發(fā)。

肝腎陰虛重與肝陽(yáng)上亢的，頭痛稍緩，以腰膝痠軟，陽(yáng)痿早泄等腎陰虧損癥狀為主要臨床表現(xiàn)，治療以養(yǎng)陰益腎為主，用杞菊地黃湯少佐天麻、鉤藤等平肝潛陽(yáng)之品。

肝陽(yáng)上亢與肝腎陰虛并重的，治療平肝潛陽(yáng)和養(yǎng)陰益腎并舉，天麻鉤藤飲與杞菊地黃湯并重，待頭痛緩解，前方可漸減量只至停用，后方可稍久應(yīng)用，以益腎固本，預(yù)防復(fù)發(fā)。

肝陽(yáng)上亢中的三種情況，可以相兼，亦可以相互轉(zhuǎn)化，如治療調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，可相互影響，遷延日久可經(jīng)常發(fā)作，肝陽(yáng)上亢型如發(fā)作日久治療失當(dāng)，調(diào)理欠妥，可耗傷肝腎之陰，則肝腎陰虛癥狀亦顯，治療天麻鉤藤飲合杞菊地黃湯二方并重。如陰傷更甚，則以肝腎陰虛癥狀為顯，治療以杞菊地黃湯少加天麻、鉤藤即可。肝陽(yáng)上亢之證，如再遇暴怒傷肝，可致肝陽(yáng)暴亢，出現(xiàn)突然昏倒，不省人事，惡心嘔吐，口眼歪斜，煩躁抽搐，口角流涎等危侯，預(yù)后較差。