芻議肝血管瘤的影像學診斷

王冠予，康文迪

（貴州醫科大學醫學影像學，貴州 貴陽 550004）

肝血管瘤（Hepatic cavernous hemangioma，HCH）是最常見的肝臟良性腫瘤，約占肝良性腫瘤的84%，常見于30至60歲間，且女性多發。臨床表現看HCH缺乏特異性，難以診斷，且重點在于與肝惡性腫瘤的鑒別診斷上。隨著影像診斷技術的進步，如超聲、CT、MRI等設備的升級，極大提高了HCH定位和定性診斷的準確性。

1 病因及病理特征

HCH的病因尚不明，一般認為是先天發育異常，胚胎期血管內皮異常增生致肝臟末梢血管畸形，形成血管瘤。另外研究[1]表明，有些血管瘤有雌激素受體，它們在青春期、妊娠期或口服避孕藥、雄激素及類固醇治療后生長且速度加快，提示雌激素對HCH有重要的影響。HCH的血管大多來于固有肝動脈，少數來自肋間和肝包膜動脈。HCH內主要是血管瘤血管及少量正常動脈血管，血管瘤常系假性包膜[2]。

2 臨床表現

HCH通常發展緩慢，具體表現與患者年齡、性別、身體狀況及腫瘤大小、部位、增長速度均有關。HCH常見單發，也有多發，大小不一。一般直徑＞4 cm的血管瘤即定義為巨大血管瘤。多數瘤體小時無任何明顯癥狀和體征，增大后可出現非特異性癥狀。右上腹部疼痛最常見，其他有食欲下降、惡心、嘔吐、腹部不適、飽脹等。少數可出現白蛋白、血小板等凝血因子減少相關疾病[3]。嚴重的血管瘤破裂出血可致失血性休克，危及生命。

3 影像學表現

3.1 超聲

3.1.1 B型超聲

HCH的回聲類型主要有四種：（1）高回聲型：最多見，內部回聲均勻致密，呈篩孔狀；（2）低回聲型：較少見，內部低回聲為主，周邊有高回聲環繞，呈浮雕或花瓣樣改變；（3）混合回聲型：主要見于較大血管瘤，其內高、低、無回聲的混合，呈粗網狀的改變；（4）無回聲型：其內無回聲，但透聲比肝囊腫較差。

3.1.2 彩色多普勒

HCH內血流速度較慢，常難以測到血流信號。若可以檢測到，可能是存在病灶內動脈-門靜脈分流，多在腫瘤邊緣區看到豐富的彩色血流環繞。脈沖多普勒可測及動脈血流，阻力指數多＜0.6[4]。彩色多普勒能量圖以能量方法顯示血管內血流，其檢測靈敏度高。

3.1.3 超聲造影

HCH典型表現為：動脈期邊緣區先顯影，呈環形或結節樣增強，逐漸向中央填充，后中間充盈，可長時間持續增強；門脈期病灶被完全或部分填充，呈團塊狀，且高回聲或等回聲；延遲期造影劑消退較慢，可呈等回聲改變。若瘤體較大，其中央可填充不完全，為不規則的無回聲區[5]。

3.2 CT

3.2.1 平掃

在肝實質內呈境界清楚的圓形或類圓形低密度腫塊，CT值約30 HU。病灶較大時，病灶中央可見更低密度區，呈不規則形、裂隙形或星形，多為偏心性。這種低密度改變可能由中央瘢痕或血栓或出血引起[6]。

3.2.2 增強

在快速注射對比劑后20～30 s的動脈期，可見腫瘤邊緣散在的斑片狀結節狀明顯強化灶，接近同層強化的大血管密度；在注射對比劑50～60 s的門脈期，可見散在的強化灶相互融合，且擴展到腫瘤中央；數分鐘后延遲期，整個腫瘤中心增強，強化程度逐漸降低，但增強密度仍高于或等于周圍正常肝實質，與靜脈增強密度相似。對比增強的整個過程特點為“早出晚歸”[7]。

3.3 MRI

3.3.1 平掃

T1WI表現為圓形或類圓形均勻低信號腫塊，部分有囊變區為低信號，內可見更低信號影。T2WI為均勻的高信號，隨TE延長，信號強度保持在較高水平或逐漸增強，甚至超過腦脊液及膽囊信號[8]，在臨床上被稱為“燈泡征”，是典型的血管瘤表現。

3.3.2 增強

T2WI圖像上表現清晰、均勻的高強度信號；T1WI上表現均勻的低強度信號，周圍結節增強；動態釓增強顯像上逐漸完全、持續的填充。釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）造影與CT增強和超聲造影增強方式相似。釓塞酸二鈉（Gd-EOBDTPA）在肝臟中表現高T1弛豫，在早期灌注相圖像和延遲肝膽相圖像上都表現增強[9]。

3.4 DSA

HCH的DSA一般表現為：（1）多個或較大血管瘤的供血動脈可稍增粗；（2）巨大腫瘤可致肝內動脈受壓、纏繞、拉伸或閉合；（3）動脈早期肝動脈分支周圍可顯示出棉花團狀濃影，血管腔的邊緣常清晰銳利，持續至靜脈期仍能見腫瘤染色；（4）實質期顯示為密度減低區或透光區，即染色不均現象。

4 鑒別診斷

HCH常需與多血供的肝細胞癌和肝轉移瘤鑒別，后兩者CT于動脈期明顯增強，但持續時間短，大部分在門靜脈期消退，接近平掃密度。大多數肝細胞癌和肝轉移瘤是實質性病變，病灶的自由水較少，擴散緩慢，DWI上ADC值降低[10]。

肝囊腫在T1WI上常具有較低信號強度，在PDWI上的信號強度較低，在DWI上不受擴散限制，在動態釓增強顯像不增強。

肝腺瘤多血供，有包膜。CT平掃密度稍低，增強動脈期密度稍高，門脈期達峰值，延遲期呈等密度，而包膜呈略高密度[19]。

血管平滑肌脂肪瘤超聲呈現高回聲或混合回聲；CT平掃為低密度，動脈期增強，門脈期輕度增強；MRI則呈高信號為主的混合信號的特征，STIR上表現為低信號。

5 總 結

綜上所述，HCH的診斷一般并不難。B超是首選方法，可作篩查，但特異性不高；彩色多普勒可檢測到血流；超聲造影是敏感、有特異性的方法。CT是常規方法。MRI對HCH有特異性，是鑒別可疑肝占位性病變的有效手段，有特殊診斷意義。DSA有典型特征性表現，是一種可靠方法，但有創，目前僅用于介入治療。