一例經皮冠狀動脈介入治療術后合并上消化道出血患者的護理

陳 娟

（邳州市人民醫院，江蘇 徐州 221300）

選取我科2016年08月30日收治一例經皮冠狀動脈介入治療術后合并上消化道出血的患者，通過及時治療和精心護理，患者病情穩定后轉普通病房繼續觀察治療。現報告如下。

1 病例介紹（住院號：1103394）

男，68歲，因“發作性胸悶1年、加重2周”于2016年08月30日10時以“冠心病、心絞痛”入院。入院時生命體征：T：36.3℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：140/80 mmHg，心電圖示：竇性心律，部分導聯ST-T改變。09月02日患者在導管室經右股動脈行冠狀動脈造影術+旋磨術+支架植入術，術后于11:30安返CCU，患者12:00突然出現噴射狀嘔吐，吐出胃內容物約300 mL，15:50又劇烈嘔吐出咖啡色液體，量約200 mL。09月03日04:00患者又分別出現兩次嘔吐，為鮮紅色液體，每次量約60 mL。09月07日轉普通病房繼續觀察治療。09月24日病情穩定康復出院。

2 護 理

2.1 上消化道出血的止血治療與護理

患者09月02日11:30返回CCU，神清，完善PCI術后護理常規；患者12:00突然出現噴射狀嘔吐，立即頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止誤吸發生，遵醫囑0.9%NS100 mL+艾司鈉奧美拉唑40 mgq6h靜滴；15:50患者再次出現劇烈嘔吐，抬高床頭30度，頭偏向一側，指導患者禁食禁水，及時吐出口腔中的積血，保持口腔的清潔，遵醫囑停用阿斯匹林及低分子肝素治療，迅速開通兩路靜脈通道，遵醫囑正確用藥，一路用于輸液擴容，另一路遵醫囑0.9%NS60 mL+生長抑素3000 ug，以10 ml/h持續泵入。16:20遵醫囑0.9%NS100 mL+去甲腎上腺素8 mg，每次20 mL口服q6 h，叮囑患者緩慢下咽，避免嗆咳，云南白藥0.25 g q6h口服；嚴密監測血壓、心率、心律、呼吸的變化，每30分鐘測量一次血壓并記錄。09月03日患者嘔吐鮮血兩次，予冰生理鹽水10 mL+去甲腎上腺素8 mg噴灑出血部位，密切觀察病情變化，患者臥床休息未再發生嘔血現象。09月05日之后患者胃部未再出血，無惡心嘔吐和黑便，各項生命體征平穩。

2.2 上消化道出血后的抗凝治療與護理

采取肛門灌腸方式用藥，遵醫囑保留灌腸bid，將替格瑞洛90 mg碾碎后用38～40℃生理鹽水20 mL稀釋，潤滑肛管插入肛門15～20 cm用注射器緩慢注入。灌注期間詢問患者有無不適，囑患者灌腸結束后左側臥位半小時，術側肢體保持伸直制動，無便意后改為舒適臥位。患者禁食期間，及時正確監測血糖，嚴防低血糖的發生，血糖波動在4.63～6.57 mmol/L[2-3]。

2.3 皮下血腫的護理

患者術后12:00右股動脈穿刺處滲血約10 mL，用沙袋加壓止血，保持穿刺肢體自然伸展或微外展，防止鞘管扭曲或斷裂，穿刺肢體使用約束帶，加強約束帶使用管理和觀察，術后14:00 股動脈鞘管穿刺處有3×4 cm2皮膚隆起，標記血腫范圍，足背動脈搏動良好，觀察血腫的進展、張力。15:00協助醫生拔除動脈鞘管，穿刺點周圍存在7×8 cm2的皮下血腫伴皮下瘀斑，記號筆標記皮下血腫及瘀斑的范圍并加壓包扎固定。術后第二天協助醫生拆除彈力繃帶，皮下血腫及瘀斑的范圍較前未擴展。遵醫囑術后第三天予紅光理療機照射一天兩次，一次20分鐘，促進血腫的吸收。第5天，皮下血腫范圍較前縮小，皮下瘀斑顏色逐漸由青紫色變為暗黃色。

2.4 容量管理

經過綜合考慮根據患者的病情每日輸液量2500 mL，每日遵醫囑予能量合劑，氨基酸，脂肪乳等靜脈滴注，補液過程中用輸液泵合理控制輸液速度為60 ml/h，準確記錄24小時出入量，保持負平衡狀態。

2.5 心理護理

患者短時間內經歷PCI手術又合并上消化道出血，因此產生了焦慮和恐懼心理，專人看護，護理人員主動以溫和的態度安慰患者，鼓勵患者表達內心感受，向其解釋分析病情，講解疾病、手術、用藥相關知識，介紹醫生資質及以往搶救成功的案例，盡可能消除患者的負性情緒，增強患者戰勝疾病的信心。

2.6 健康指導

指導患者流質飲食，以米粥、菜湯為主，少食多餐，避免過冷過熱的食物，以減少對胃腸道的刺激，逐漸過渡到軟食，注意增加B族維生素和維生素C的攝入，指導患者避免吃一些堅硬干果，辛辣的食品。向患者和家屬示教測量血壓、自數脈搏和自我急救的方法，隨身攜帶急救藥品和急救卡片。

3 護理體會

術前應充分評估患者有無慢性胃炎、消化性潰瘍、胃部出血、高血壓、糖尿病、腦卒中病史等，對存在高危風險的患者護理人員應提高認識，對存在的危險因素應早期識別，早期預防，遵醫囑預防性應用抑酸保護胃黏膜藥物。術后加強觀察和護理，重視高齡、置入多枚支架、手術時間長和術中肝素用量大、造影劑量大患者的觀察和護理。