納布啡多模式鎮痛在胸腔鏡肺葉切除術中的鎮痛研究進展

鄧煜鋒，袁天柱

（廣西醫科大學第四附屬醫院心胸外科，廣西 柳州 545005）

目前，隨著現代醫學技術的進步與發展，胸腔鏡肺葉切除術得以進一步提升，對臨床麻醉的要求也越來越高。為了能夠凸顯手術優勢，滿足臨床麻醉要求，需要根據實際的臨床需求不斷地調整麻醉模式，故本文主要對納布啡多模式的鎮痛效果進行研究分析[1]。納布啡是臨床上常用的一種阿片受體激動-拮抗藥，主要為激動κ受體和拮抗μ受體，其鎮痛、鎮靜效果較好，存在輕微的呼吸抑制作用，心血管副作用較少，是一種安全性較高的鎮痛藥物，在胸腔鏡肺葉切除術中存在一定的鎮痛優勢。

1 納布啡的鎮痛研究進展

1.1 納布啡的應用背景

國外學者Lisson曾表示“疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂”。1846年10月16日，Dr.Morton在麻省總醫院使用乙醚麻醉，為現代麻醉掀開了序幕，標志著現代麻醉學科的開始[2]。之后諸多學者在鎮痛優化理論的基礎上對不同鎮痛藥物的作用部位進行研究，1983年Zola等其他國外學者對一類阿片受體激動-拮抗劑進行了總結，納布啡、布托啡諾及噴他佐辛等藥物均屬于鎮痛藥物[3]。早期的多項動物模型試驗中，就對κ受體激動劑、μ受體、δ受體激動劑均有較強的鎮痛作用。但κ受體激動劑與μ受體存在較大的不同，該激動劑不會出現誘導過度興奮、成癮、胃腸道功能抑制和呼吸抑制情況[4]。動物試驗研究已證明，納布啡是一種鎮痛效果較好的阿片受體激動-拮抗藥，可有效改善軀體的疼痛感，改善內臟痛[5]。在對多種內臟痛模型予以鎮痛研究，通過全身性注射κ受體激動劑均可獲得強效鎮痛效果。

1.2 納布啡的藥物代謝動力學

阿片制劑是指由鴉片中提取的，具有麻醉效果的藥物，主要天然型、合成型與半合成型三類藥物。阿片類藥物主要分為激動劑、激動拮抗混合劑、激動-拮抗混合劑。阿片受體多位于人體的中樞神經系統、周圍組織，是內源性鎮痛系統的重要組成部分。阿片類藥物與阿片受體相結合，能夠對脊髓背角傷害性刺激上傳起著較強的抑制作用，從而激活疼痛控制回路，充分發揮其鎮痛效果[6]。而納布啡屬于一種阿片受體的激動-拮抗混合劑，能夠與κ受體激動劑、μ受體、δ受體激動劑相結合，主要作用于κ受體激動劑，對μ受體可產生少部分拮抗作用，具有較強的鎮痛、鎮靜作用，其鎮痛強度可與嗎啡相互匹敵，適用于緩解中度、中毒疼痛，成癮性較小[7]。納布啡具有較少的心血管系統的副作用，輕微的呼吸抑制，但不影響鎮痛效果。納布啡經靜脈注射給藥后，可在2～3 min內起效；經皮下、肌肉注射給藥后，可在15 min內起效，30 min可達峰值。血漿消除的半衰期為5 h，持續作用時間為3～6 h[8]。該藥物在肝臟中代謝，代謝產物缺乏活性，大部分藥物經腸道清除，小部分由腎臟清除。

1.3 納布啡的藥理作用

納布啡具有較強的鎮痛作用、鎮靜作用、呼吸抑制、心血管作用。早期的動物實驗已證實，為多個臟器痛的患者注射κ受體激動劑，可明顯控制多個臟器的疼痛感，其鎮痛作用顯著，適用于多個臟器鎮痛，如術后疼痛、痛經、腸梗阻、產痛及胰腺炎痛等多種疼痛[9]。納布啡還具有較強的鎮靜作用，早期研究資料通過納布啡聯合地西泮應用于影響學的下侵入性操作鎮靜中，結果發現，最大鎮靜作用發生于給藥后的3 min之內，2 h后的鎮靜評分為完全清醒。由于納布啡屬于一種激動-拮抗混合劑，能夠通過對人體腦干呼吸中樞產生直接作用并產生呼吸抑制[10]。藥物中的激動κ受體和拮抗μ受體存在封頂效應，若超過一定劑量，其呼吸抑制作用也不會加重，故使用該藥物不易造成嚴重后果。同時，納布啡對心血管系統無較多的影響，與嗎啡比較，納布啡不會使急性心肌?；颊叱霈F低血壓，不會增加其心肌耗氧量，值得大力推廣。臨床研究已證實，該藥物經心肌κ受體介導可產生較好的心肌保護作用，其保護效應主要表現為調節患者心臟內的μ受體和δ受體。

2 納布啡多模式在胸腔鏡肺葉切除術中的鎮痛應用

多數報告顯示，胸腔鏡手術存在一定的安全性問題，包括中轉開胸、吸入性肺炎、術后漏氣、術后房顫、乳糜胸等多種情況，會嚴重危害患者的身體健康，增大死亡率。國外學者McKenna報道，胸腔鏡圍手術期的死亡率為0.8%，若術后發生并發癥，可將死亡率上升至15.3%，但仍低于常規開胸手術的死亡率[11]。因此，盡管胸腔鏡手術較常規開胸手術更具安全性，臨床醫師仍然需要注意控制相關危險因素，最大限度降低死亡率。為了減少患者的術中應激反應及術后并發癥情況，應采取有效的藥物予以鎮痛。

目前，肺癌的惡性程度比較高，已對人類生命健康構成巨大的威脅。隨著現代醫學技術的迅猛發展，臨床上越來越重視胸腔鏡手術的麻醉管理。麻醉醫師在圍手術期充當生理調控師，通過術中麻醉管理，疼痛治療，不斷優化麻醉方案，從而達到有效止痛，促進患者術后快速康復的重要作用[12]。多模式鎮痛具有抑制痛覺超敏的效果，可最大限度緩輕患者的疼痛。實踐研究已證實，在術前、術中、術后3個時相內施行多模式鎮痛，對各時相中的疼痛信號傳遞進行有效干預，可維持體內穩態平衡，促進術后快速康復[13]。胸腔鏡肺葉切除術施行前，可采取超前鎮痛法予以鎮痛，術中則采取切口局部浸潤鎮痛和術后自控鎮痛法，不僅可以減輕患者的痛苦，還會提高其對臨床治療的滿意度，充分體現了快速康復理念。

單純使用阿片類藥物進行切口局部浸潤鎮痛或整體鎮痛均訓在一定的局限性，此類藥物對內臟痛的控制效果不佳，容易發生惡心、嘔吐等不良反應[14]。而納布啡作為一種激動-拮抗混合型的阿片類鎮痛藥物，不僅可以激動κ受體、拮抗δ受體，還會對心血管起到較好的保護作用，其呼吸抑制較弱，存在封頂效應，其安全性較高，值得在胸腔鏡肺炎切除術中推廣應用。在胸腔鏡肺炎切除術中施行納布啡多模式鎮痛，可有效縮短患者的住院時間，胸引管拔出時間、減少對組織損傷所致的中樞敏化，緩輕炎性法寧，減少患者因手術產生的應激反應，增強免疫能力，充分發揮其免疫調控作用[15]。

在胸腔鏡肺葉切除術中采用納布啡多模式鎮痛方法，可獲得較好的鎮痛鎮靜效果。納布啡可有效減輕患者肺組織的氧化應激，抑制炎性因子釋放與合成，不斷增強術后鎮痛效果，明顯降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，從而加快患者的術后康復速度。