主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術中支架移位的處理

韓 冬

（江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院胸心外科，江蘇 徐州 221002）

隨著醫(yī)學技術水平的提高，主動脈夾層手術治療的死亡率已經(jīng)有了明顯降低，但是接診降主動脈夾層手術的死亡率仍有10%～20%[1]。近些年來，腔內(nèi)覆膜支架植入補填破口在臨床中應用廣泛，支架位移是支架植入的術中并發(fā)癥，容易引發(fā)填補失敗或阻塞重要血管，對患者的生命安全有較大的影響[2]。本文回顧性分析了我院接診的進行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術中支架移位的患者12例的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月至2017年5月接診的進行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術中支架移位的患者12例作為本次研究對象，對所有患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男9例，女3例，年齡40～75歲，平均年齡（62.3±5.3）歲。9例急性夾層，3例慢性夾層。位于胸主動脈上段靠近左鎖骨下動脈的患者11例，位于胸主動脈下段膈肌處的患者1例。支架位移位置與預定位置偏差超過0.5 cm。其中有7例患者發(fā)生支架后移，包括支架半釋放前移位1例、球囊擴張中支架后移3例、支架釋放后撤銷過程中支架后移3例；5例患者為支架前移，包括支架前移阻塞左頸總動脈3例、支架前移阻塞左鎖骨動脈2例。

1.2 研究方法

支架前移的處理方法：鎖骨下動脈受阻的患者未進行處理；左頸動脈受阻的患者，采用球囊擴張的方式，通過血流沖擊將支架推回遠端，解除頸動脈受阻情況；左椎動脈優(yōu)勢真腔受壓患者，位于假腔右前方，支架前跳阻塞了左鎖骨動脈和左頸動脈，采用球囊擴張，將支架移向遠端，開放頸總動脈后，使用抓捕器將左鎖骨下動脈的導管抓住，向遠側(cè)牽拉，重新開放左鎖骨下動脈。

2 結(jié) 果

本次研究中的12例患者均順利度過圍手術期，未有死亡病例。術后對患者展開1～6個月的隨訪，所有患者均獲得隨訪，未有失聯(lián)病例，有1例患者術后6個月猝死，1例患者因心肌梗塞死亡。支架前移阻塞鎖骨下動脈的患者有1例術后因腦梗塞死死亡，剩余2例患者康復出院；有覆蓋左頸動脈的3例患者，有1例采用抓捕器牽拉導管，術后2個月因胸悶憋氣復查CT，見假腔增加，造影檢查見胸椎平面破口，進行二次手術封堵成功。有2例采用球囊擴張器。

3 討 論

近些年來臨床上使用腹膜支架植入治療主動脈夾層坡口取得了良好的效果，有可能成為治療Ⅲ型動脈夾層破口的首選方式。術中支架位移是造成手術治療失敗的主要原因，其發(fā)生率約為2%～20%[3]。

3.1 造成支架移位的主要原因

本次研究中發(fā)生支架后移的人數(shù)較多，且患者多在早期，主要由于部分支架移位和相關的手術經(jīng)驗不足有關系，如沒有在電視引導下撤鞘、釋放支架速度較慢、釋放支架時與推桿右空隙等[4]。球囊擴張時及導絲沒有提供足夠的支撐力，假腔的張力要高于外側(cè)時，真腔受壓會因釋放支架后徑而擴張，撐起外側(cè)的內(nèi)膜片，將整個支架帶動向后退。部分患者的血管壁松弛，支架受到的壓力比較小，沒有提供足夠的摩擦力。另外，主動脈扭曲也是造成支架后移的原因。支架前移相對比較少見，主要是在弓部弧度較大、升主動脈/弓步擴張的患者中出現(xiàn)，當輸送器攜帶支架到達預定的位置以后，輸送器的尖端會脫離輸送鞘，動脈壁壓迫失去支撐的輸送器就會逐漸向內(nèi)移動，使得輸送器被推向前，造成支架前移[5]。

輸送器和支架的設計與術中支架位移的發(fā)生也有很大關系。有學者說明，Z型支架更容易發(fā)生支架位移，所以推薦使用分離的覆膜支架系統(tǒng)，能夠減少支架位移的發(fā)生。支架背筋和主動脈弧形的位置是造成支架移位的原因之一，一般情況下，帶有背筋的支架系統(tǒng)上，背筋和輸送器是在相同直線上，在釋放要求水止應對著患者的左側(cè)，但是主動脈的弓向降轉(zhuǎn)移時是由左后外下方移動的，大彎外側(cè)壁和支架背筋不在相同的直線上，造成支架放置過程中移位。直形桶裝輸送器外鞘與尖端脫離以后，就無法保持與主動脈大彎的服帖狀態(tài)，造成移位[6]。

3.2 支架移位的預防和處理措施

支架向前移位：支架前移有可能影響腦部的血液供應造成嚴重的并發(fā)癥，本次研究中就有1例患者術后發(fā)生腦梗死死亡，所以對于支架前移應該充分中重視，發(fā)現(xiàn)后立即處理。可以使用球囊擴張的方式，通過血流沖力將支架拉向遠側(cè)。或者采用經(jīng)左鎖骨下動脈置入小支架或使用抓捕器牽拉左鎖骨下動脈導管來調(diào)整位置，使用抓捕器的控制力相對更好[7]。

支架向后移：可以選擇側(cè)超過測量口徑10%～15%或3～4 mm的支架。對于血管壁比較薄、彈性比較差的患者，可以選擇超過主動脈口徑120%的支架，較大的支架能夠通過與主動脈壁的作用獲得足夠的徑向張力；支架在釋放前應該為患者快速降低血壓，保持收縮壓在90 mmHg以內(nèi)，降低血流沖擊，快速釋放，盡可能避免不要的釋放后擴張。對于主動脈扭曲比較嚴重的患者，可以通過雙導絲的方式為支架提供足夠的支撐力。本次研究中有1例患者在進行球囊擴張時，部分支架掉入破口中，加劇內(nèi)漏程度，不得不使用cuff。發(fā)生支架后移以后，可以使用輸送器將支架向前推，或者在頂端放cuff來解決，該情況對患者的生命安全影響比較小，該患者未出現(xiàn)任何異常。

支架的設計因素：通過改進支架能夠讓定位更加準確，如先進行支架覆膜段釋放，在進行整體定位；將直背筋變成斜向背筋，將直筒形輸送器變?yōu)榛⌒屋斔推鳎捎猛獍浤ご嫱残屋斔推鲗⒅Ъ芩椭令A定的弓降部位，能夠讓支架與主動脈大彎側(cè)更加服帖；支架上使用倒刺避免在進行球囊擴張時發(fā)生位移[8]。

綜上所述，主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術中支架位移與術者操作技術、解剖因素、支架設計等因素有關，發(fā)生前移比較少見，但是對患者的影響更大，除了可以使用球囊拖拽以外，還可以采用抓捕器牽拉左鎖骨下動脈進行補救。

[1] 蔣嵐杉,王雪鋼,白 斗,等.胸主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)治療中輸送軌道建立的探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,17(2):101-103.

[2] 楊 帆,王家平,龍 超,等.帶膜支架治療Stanford B型胸主動脈夾層的療效分析[J].介入放射學雜志,2015,21(3):197-199.

[3] 張?zhí)N鑫,張小明,李 偉,等.彈簧圈在主動脈疾病腔內(nèi)修復術中的應用[J].中華普通外科雜志,2015,22(12):937-940.

[4] 丁盛,張近寶,張立平, 等.主動脈分區(qū)在主動脈夾層腔內(nèi)治療方式選擇中的意義[J].第三軍醫(yī)大學學報,2015,26(20):2086-2090.

[5] 孫 恕,邱麗紅,幸雅薇,等.腔內(nèi)隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層的臨床應用[J].江西醫(yī)藥,2015,27(10):974-976.

[6] 保廣鶴,李煥祥,馬彥壽.裸支架煙囪技術治療主動脈夾層伴左頸總動脈破口[J].介入放射學雜志,2015,15(9):767-770.

[7] 張學民,張 韜,張小明.腔內(nèi)隔絕術在累及升主動脈夾層中的應用及療效評估[J].中華普通外科雜志,2016,14(2):130-133.

[8] 張 悅.B型主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術的中期結(jié)果分析[D].貴陽醫(yī)學院,2015.