大劑量利尿劑治療一例擴張型心肌患者3年臨床體會

王云霞

（包頭市固陽縣人民醫院內科，內蒙古 包頭 014200）

速尿為一種高效袢利尿劑，能使肺水腫和外周組織水腫在數小時或數天內消退，從而快速地緩解肺循環、體循環淤血癥狀。隨著疾病的進展，患者對速尿可產生耐受性-利尿劑抵抗，針對這一問題，我采用大劑量利尿劑靜滴。

1 一般資料

患者，女，漢族，60歲，體重40 kg。因反復“心悸、胸悶、水腫十年”于2017年8月1日第N次入院。既往史：2007年因活動后心悸、胸悶于上級三甲醫院確診為DCM，2014年患雙下肢靜脈血栓，2015年患帶狀皰疹，平素血壓維持在90/60 mmHg，家族中其一個哥哥、一個弟弟患擴張型心肌病，在患病后五年、七年先后猝死，否認高血壓、冠心病、長期飲酒、病毒性心肌炎病史。本次入院查體：呼吸：23次/分，脈搏：80次/分，短促脈，血壓：90/60 mmHg，消瘦，輕度喘息貌，端坐位，顏面、口唇發紺，頸靜脈怒張，胸廓無畸形，雙肺第八肋下叩診濁音，呼吸音弱，心界向左下明顯擴大，心音弱，心率：106次/分，第一心音強弱不等，節律絕對不不齊，心尖部聞及3/6收縮期吹風樣雜音，腹部膨隆，肝大，劍下6 cm，右肋下5cm及邊，壓痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性，顏面、腹壁、雙乳、腰骶部、雙下肢重度水腫，雙足發紺。胸部彩超提示雙側胸腔少量積液，腹部彩超腹腔大量積液。實驗室檢查：BNP6490（＜300）pg/mL，WBC2.4（4.0～10.0）×109/l，RBC（3.5～5.0）3.94х1012/l，BPC145（10～30）×109/l，TP67.7（60～85）g/L，ALB45.8（40～55）g/L，A LT 1 5（0～5 0）U/L，A S T 2 8（0～4 0）U/L，ALP152.2（45～135）U/L γ-GT53.1 （10～47）U/L Cr87（45～84）umol/l，BUN7.2（1.43～7.14）mmol/l，UA612.9（200～420）umol/l，K4.05（3.5～5.3）mmol/l，Na145（136～146）mmol/l，CI102（96～108）mmol/l，血糖5.2 mmol/l。從2014年開始患者因心衰住院頻率明顯增加，2014年全年住院約8次，平均住院9天/次，用呋塞米200 mg～400 mg/次靜滴，2次/日，平均呋塞米使用總量5.4 g/次，2015年住院10次，平均住院15天/次，以呋塞米400 mg～600 mg/次靜滴，2次/日，平均呋塞米使用總量15 g/次，2016年住院16次，平均住院23天/次，呋塞米600 mg～800 mg/次靜滴，2次/日，平均呋塞米使用總量32.2 g/次，2017年到目前住院5次，平均住院35天/次，呋塞米600 mg～1000 mg/次靜滴，2次/日，平均呋塞米使用總量56 g/次。

2 討 論

DCM后期出現頑固性心衰，通常以全身重度水腫為突出表現，常規擴血管、強心、利尿很難奏效，如果不采取有效措施，病情進行性加重，病死率較高，據國外資料統計，心功能IV級一年死亡率50%，如左室射血分數（LVEF）小于25%預后嚴重，此外左室內徑大小、右室功能保存情況以及血清鈉水平、心肌耗氧峰值等與預后有關[1]。

我采用大劑量呋塞米靜滴，明顯延長了患者生存期，特別是近三年余，心功能極度惡化，利尿劑嚴重抵抗，住院次數遞次增加，幾乎常年住院，呋塞米連續大劑量使用最長50天，日劑量最大2.0 g，一次住院使用總量達100 g，仍有療效，說明大劑量呋塞米結合雙氫克尿噻、螺內酯、地高辛等多靶點治療臨床可行。關注治療作用同時我們應重視大劑量利尿劑的副作用。呋塞米注射液說明書提示大劑量或長期應用呋塞米時，出現體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低鈉血癥、低鈣血癥，骨髓抑制導致粒細胞減少，血小板減少性紫癜和再生障礙性貧血，肝功能損害，高尿酸血癥，耳鳴、聽力障礙。該患肝功能已存在一定問題，考慮也與淤血性肝損害有關，使用呋塞米治療過程中肝功能損害無明顯加重，有高尿酸血癥，臨床無痛風發作，治療過程中肌酐、尿素氮未增高，白細胞較低，不預防性使用抗生素，患者在極度虛弱、肺淤血情況下未出現繼發肺感染，補鉀后血鉀未見明顯減低，以上經驗說明呋塞米使用安全范圍較大，人體耐受性較好，累積毒性效應不明顯，對于頑固性心衰可根據尿量增加劑量，直到達到滿意療效。

[1]陳灝珠主編.實用內科學[M].第11版.北京：人民衛生出版社,2001.

[2]陳忠國,蘇樂群,孫偉主編.臨床合理用藥指導[M].第1版.北京：人民衛生出版社,2010.