2例經導管主動脈瓣置換術患者術后觀察要點及護理體會

王克南

（北京市西城區展覽路醫院，北京 100044）

從法國首次實施經導管主動脈瓣置入術之后，此手術迅速發展。和傳統手術相比，此種手術成功率為96.9%，能夠降低患者手術風險及創傷。但是經導管主動脈瓣置換術具有一定并發癥，比如血管并發癥、瓣周漏、腦卒中等，對患者的生命造成了嚴重的威脅[1]。所以，就要密切觀察患者術后的生命體征，并且配以積極的護理治療。現報告如下。

1 病例分析

病例1：患者間斷胸悶、憋氣3年，在疾步走及上三層樓梯后加重，休息后減輕，外院查心臟彩超示主動脈瓣狹窄，長期服用利尿劑等改善心功能治療。最近一年出現日常生活后喘憋加重，不能平臥休息。1周前查心臟超聲示主動脈瓣狹窄（重度）、心臟擴大、肺動脈高壓等，行經股動脈主動脈瓣生物瓣膜置換術，術后喘憋癥狀明顯減輕，住院期間考慮有左房血栓、右下肢肌間靜脈血栓，現術后口服華法林1.5 mg pd抗凝治療。

病例2：患者間斷胸悶、憋氣15年，于疾步走及上三層樓梯后加重，休息后可減輕，長期口服阿司匹林等藥物二級預防治療。之前兩次在外院進行冠脈支架植入術，術后開始口服阿司匹林、波立維雙抗治療，癥狀改善，日常生活輕度受限。1月前上述癥狀再次加重，外院查心臟彩超示主動脈瓣狹窄，于1周前查心臟超聲示主動脈瓣狹窄（重度）、心房左大等，行經股動脈主動脈瓣生物瓣膜置換術，術后喘憋癥狀明顯減輕。

2 術后觀察和護理

2.1 病情觀察

在患者進入到CCU立刻進行連續心電血壓和血氧飽和度監測，持續中心靜脈壓、動脈血壓監測，對患者的出入量、體溫、血壓、血糖、心率、心律、脈搏等生命體征變化進行觀察，以患者病情補充血容量，經外周靜脈輸血，維持有效循環血容量。在患者中心靜脈壓＞10 cm H2O、心率＜100次/min、平均動脈壓75 mmHg、尿量充足及末梢溫暖，表示血容量充足。維持體液平衡，對每小時的出入量進行記錄。對靜脈補液量進行控制，降低心臟負擔。靜脈輸液的速度要均衡，尿量和末梢循環將患者循環情況、心臟功能、腎功能充分的反映出來，所以要準確記錄尿量，及時發現無尿、少尿的情況[2]。

2.2 出血護理

此手術過程中的穿刺點比較多，所以在必要的時候通過血管活性藥物控制血壓到正常范圍中，并且針對穿刺點及切開的傷口地方不同，觀察其是否出現皮下血腫、滲血等情況。為患者進行抗凝治療，對患者是否出現全身無出血征兆的情況進行全面觀察，包括患者大便的顏色、形狀和量，或者是否出現牙齦出血、口腔黏膜及皮下出血點等。

2.3 重視患者主訴

護理人員要無時無刻的對患者主動關心，為患者準備生活必需品，使患者的日常生活需求得到滿足。并且耐心傾聽患者的主訴，重視患者的不良癥狀，比如頭痛、頭暈、胸痛等。案例1患者在手術后查房表示精神弱，對患者心率及血壓的情況及時檢查，檢查后表示正常，心電圖也均正常，尿液顏色正常。因為患者在手術過程中血液稀釋及出血，在急診化驗血常規，輸入紅細胞2 U之后情況好轉[3]。

2.4 急性腎功能衰竭的預防護理

經導管主動脈瓣植入術手術過程中使用對比劑，在心血管腔中操作大直徑導管，并且手術患者都為彌漫性主動脈粥樣硬化，發病率較高，使患者手術之后具有膽固醇栓塞的風險，因此使患者出現急性腎功能衰竭。相關研究人員表示，此手術患者的急性腎衰竭發病率為11.7%。為了降低患者發病幾率，利用國際推薦使用的水化療法，在手術前12 h到手術之后24 h，進行生理鹽水1.0～1.5 ml/（kg*h）速度輸注，并且重視患者腎功能、血壓及血凝功能，本文討論患者均沒有出現急性腎功能衰竭的情況[4]。

2.5 留置管路護理

經導管主動脈瓣植入術經血管入路的有創操作比較多，包括漂浮導管、深靜脈置管、臨時起搏器導線置入、橈動脈測壓管等。對患者手術創面和引流管、管路穿刺部分是否具有紅腫、滲血及分泌物的發生，每隔三天或者必要的時候更換敷料，實現無菌操作，避免感染。預防外源性感染，及早將管路拔出，拔管之后進行導管尖端細菌培養[5]。手術之后常規留置心包和胸腔引流管，相關研究表示，經導管主動脈瓣植入術手術之后心包積液的發生率為15%～20%，心臟壓塞發生率為2%。每個小時擠壓引流管負壓裝置避免引流不暢導致出現心臟壓塞，對患者引流液性質及量進行觀察，假如連續三個小時每小時的引流量＞4 ml/kg，要及時對醫生報告。對患者切口是否紅腫進行密切觀察，引流管是否有血腫、滲血，對右側肋間切口患者觀察胸壁是否對稱，從而能夠及時發現皮下血腫[6]。

3 小 結

經導管主動脈瓣植入術屬于最近研發的全新微創瓣膜植入技術，全球已經開展了五萬多例。因為此手術不需要開胸及體外循環，在不停跳的心臟中，不需要取出原瓣環，也是高齡、高風險且嚴重癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者人群最有效的治療手段，此手術復雜，并且具有高風險，參與人員較多，具有較高的并發癥及發生率。國際臨床使用經導管主動脈瓣植入術手術只有十年，國內臨床只有三年，還處于起步探索階段，手術的時間較長，所以術后并發癥發生率較高。那么，就要在手術過程中密切觀察患者體征，針對性的對患者進行留置管路護理、急性腎功能衰竭的預防護理、重視患者主訴、出血護理及病情觀察。