結直腸腫瘤NOSES術關鍵問題的思考與探索

王錫山

自1991年世界首例腹腔鏡直腸癌手術開展以來，短短二十幾年里以腹腔鏡手術為代表的微創外科，在結直腸外科領域得到了快速普及和推廣。高級別循證醫學證據表明腹腔鏡結直腸癌手術的近期療效要優于開腹手術，其遠期療效也有很好的保障［1］。然而，隨著對微創理念認識的不斷深入，以及對微創技術的不懈追求，微創手術的進步并沒有止步于此。在“無疤”微創理念的影響下，經自然腔道取標本手術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）開始登上外科歷史舞臺，并成為微創領域冉冉升起的一顆新星。NOSES借助常規微創設備平臺，采用經自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的手術方式，在保證腫瘤根治效果的前提下，既沒有增加手術難度，又減少了腹壁取標本切口，該技術也被稱為“微創中的微創”［2］。然而，NOSES術仍處于發展階段，還有很多理念問題和技術瓶頸需要解決和完善，這也是在臨床中進一步推廣NOSES的必要前提和基礎［3］。現筆者結合文獻報道和自身臨床經驗，將NOSES術中的關鍵問題及解決辦法與各位同道一起分享探討。

一、NOSES概念性問題

（一）NOSES的概念及分類

隨著微創技術的快速發展，微創手術方式日新月異，在這種微創趨于多樣化的同時，一些問題也隨之而來。目前，微創領域內最常見的問題之一就是如何規范各種技術的命名，如何避免不同技術概念混淆等一系列問題。眾所周知，了解一項技術最基本的前提就是掌握這門技術的基本概念和規范命名，NOSES作為微創新技術的一種，也不例外。在NOSES發展的起始階段，其命名也曾出現多樣性的局面，包括Pre-NOTES、Hybird-NOTES、還有筆者提出的類-NOTES等。為了規范統一NOSES的命名，在《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017版）》中已經明確闡述了NOSES的概念和不同手術方式的規范命名［3］。即便如此，在NOSES的臨床應用和研究中，仍存在概念混淆和命名不規范的情況，因此很有必要對這一問題進行再次強調。NOSES的英文全稱是“Natural orif i ce specimen extraction surgery”。NOSES的概念是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹壁無輔助切口手術。術后患者腹壁僅存有幾處微小的戳卡疤痕。目前，腹盆腔內的多種器官和病灶都可以開展NOSES術，包括結直腸、胃、小腸、肝膽、泌尿以及婦科腫瘤等。根據取標本途徑不同，NOSES分為經肛門取標本NOSES術、經陰道取標本NOSES術和經口腔取標本NOSES術；根據取標本和消化道重建方式不同，NOSES分為外翻切除式、拉出切除式和切除拖出式［3］。

（二）NOSES與NOTES的區別

由于NOSES與經自然腔道內鏡手術（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）兩種技術命名的高度相似，導致二者在臨床應用或學術交流中經常出現彼此混淆的情況。雖然二者命名及手術操作均涉及自然腔道，但二者卻有著本質的區別。NOTES的概念是指經口腔、胃、結直腸、陰道、食管等自然腔道進入腹腔、胸腔等，進行各種手術操作，包括探查活檢、腫物切除、消化道重建等各種操作，NOTES的特點是體表無任何可見疤痕［4］。通過比較兩者的概念可知，NOSES則主要強調利用自然腔道途徑完成標本的取出，并沒有改變經腹入路的手術操作；恰恰相反，NOTES主要強調采用自然腔道作為手術入路，并完全通過自然腔道完成所有手術操作，該技術完全改變了常規經體表入路的手術方式，因此NOTES完全顛覆了傳統手術的操作理念。由于NOTES術中標本取出的途徑也是自然腔道，因此從這個角度講NOTES也應算作NOSES的一部分。

（三）NOSES與TaTME的區別

此外，經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，TaTME）作為結直腸領域新興的微創技術之一，在臨床應用中也經常與NOSES概念發生混淆。TaTME的概念是利用TEM或TAMIS平臺，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則而實施的經肛腔鏡直腸切除手術［5］。TaTME強調的是經肛門入路手術，并采用“逆向”操作來完成全直腸系膜的游離，這種方向完全相反的操作方式，也要求外科醫生必須具有立體的解剖思維模式。目前，根據是否有腹腔鏡輔助TaTME分為完全TaTME和腹腔鏡輔助TaTME，后者又稱為經腹經肛TME或雜交TaTME，但后者與TaTME的真正定義不符，也不存在后者的分類。很多醫生混淆了概念是由于此錯誤分類。TaTME是采用經肛門入路完成手術操作，并經肛門完成標本的取出，因此TaTME也應該是NOTES的一部分。

二、NOSES理念性問題

（一）腹壁手術切口是否無關緊要

與開腹手術和常規腹腔鏡手術相比，NOSES最主要、也是最直觀的優勢就表現在避免了腹壁取標本切口的操作。然而，自NOSES提出并開展以來，一直有這樣一個問題：通過自然腔道取標本來避免腹壁切口，這一操作是否真的有必要？這也是開展NOSES前必須面對的一個理念性問題。筆者認為微創從廣義上講是一種理念，從狹義上講就是指手術入路及手術切口的大小。首先，切口是引起患者術后疼痛的最主要因素，手術切口越大，對體表神經損傷越大，患者術后疼痛就更加嚴重。Wolthuis等［6］開展一項研究，比較常規腹腔鏡手術和NOSES術后患者短期療效，結果表明常規腹腔鏡手術組患者術后疼痛程度明顯高于NOSES組患者，對術后止痛藥也具有更強的依賴性，劇烈切口疼痛也是影響患者術后恢復的一個重要因素［6］。第二，腹壁切口也會增加術后切口并發癥的風險，包括切口感染、切口疝甚至是腫瘤切口種植等。在術后恢復期，手術切口還會給患者帶來恐慌、焦慮、煩躁等不良的心理情緒，甚至會引發患者全身狀態改變，對患者術后恢復會產生負面影響。第三，手術疤痕長期牽拉和刺激也會給患者帶來不良的心理暗示，時刻提醒患者這段痛苦的經歷。最后，手術切口也會直接影響著患者術后的腹壁美容，尤其是對于未婚的年輕女性或從事特殊職業者，如舞蹈演員、體操運動員等。由此可見，手術切口絕不是一個可以被忽略的小問題，手術切口與患者的疼痛等級、腹壁功能障礙、術后恢復情況、腹壁美容效果，甚至對患者長期社會心理的暗示均具有密切關系。切口不僅是一種微創理念的直觀體現，更代表了不同時代外科人對微創技術的不斷追求和自我超越。同時也體現了患者的要求就是醫生的追求的精神。

（二）經陰道取標本更是一個理念性問題

在NOSES臨床應用中，相比經肛門取標本NOSES，經陰道取標本NOSES遭受更多的爭議和質疑，有些醫生無法接受這種“另辟蹊徑”的操作方式。但筆者發現，對經陰道取標本存在“偏見”的醫生多是沒有開展過這項技術，且這種“偏見”僅僅停留在想象層面。因此筆者認為，經陰道NOSES術不僅是一個“該如何做”的技術性問題，它更是一個“該不該做”的理念性問題。

對于這一問題，筆者在此強調幾點：第一，如何選擇取標本途徑必須遵循兩大原則，即腫瘤的功能外科原則和損傷效益比原則［7］。雖然選擇陰道切口會受到倫理和性別的限制，但經陰道取標本確實具有它特有的優勢和應用價值。該方法適用于標本較大無法經肛門取出的女性患者，也可適用于存在婦科腫瘤需要同期切除的患者。此外，對于胃、小腸、肝膽等器官的NOSES術也均適合選擇經陰道完成標本取出，這也是一種非常符合損傷效益比原則的手術方式。第二，從技術層面講，陰道切口位置應如何選擇十分重要。結合文獻報告及筆者自身經驗，建議切口位置應選擇在陰道后穹窿處。陰道后穹窿是陰道最易擴張的部分，也是在腹腔鏡下最容易暴露和識別的解剖標識。此外，陰道后穹窿位置深在，周圍沒有神經分布，因此該部位損傷對患者性生活不會造成明顯影響。根據筆者開展的多中心研究結果顯示，并沒有發現明顯陰道功能損傷的病例［8］。第三，由于陰道壁血運豐富，愈合能力強，只要術中將陰道切口縫合確切，無需顧慮術后陰道瘺等并發癥的發生。第四，女性感受性刺激最敏感的部位是陰道前壁和陰蒂。第五，與腹壁切口相比，陰道切口更符合損傷效益比原則，具有位置隱蔽、無可見疤痕、無痛、不影響性生活等多種優勢。由此可見，要想開展該技術，首先必須克服心理上對經陰道取標本的“偏見”，只要掌握好適應證和術中操作技巧，陰道取標本NOSES術一定有其存在的意義和價值。

（三）經肛門取標本是否影響肛門功能

筆者在NOSES的推廣過程中，有人曾提出質疑，經肛取標本是否會引起肛門括約肌損傷，是否會影響患者術后排便功能，這是導致很多醫生在心理上不愿或不敢嘗試NOSES術的主要顧慮之一。近年來，經肛門取出標本的結直腸癌NOSES手術量越來越大，相關的臨床研究也逐漸增多，但卻鮮有術后肛門功能異常或肛門失禁的報道。Wolthuis等［6］開展了一項前瞻性隨機對照研究，旨在對比結直腸腫瘤NOSES術和常規腹腔鏡手術的短期療效，結果表明兩組患者術后的便失禁評分及最大肛壓均無顯著差別［6］。此外，在筆者開展的多中心研究中，在649例經肛門取標本NOSES術中，僅有11例患者術后出現了不同程度的肛門功能障礙，且這些患者均進行了低位、超低位直腸保肛手術，因此也無法證實肛門功能障礙是由取標本所致［8］。事實上，絕大多數低位保肛手術和左半結腸切除手術均會出現前切除綜合征。根據開展NOSES的臨床經驗可知，在經肛門取標本過程中，標本對肛門的牽拉刺激是一種一過性擴張，持續時間十分短暫，以“秒”來計算。相比其他長時間牽拉肛門的手術操作，如TEM、TaTME、TAMIS等，NOSES術對肛門功能的影響非常輕微。

三、NOSES技術性問題

（一）勇于面對無菌術與無瘤術的挑戰

目前，盡管NOSES術在結直腸領域的認可度在逐漸增高，但如何保證無菌操作和無瘤操作，一直都是NOSES面臨最主要的技術性難題。當然，無菌術和無瘤術不僅是NOSES需要面對的問題，在開腹手術中是否能夠做到完全的無菌操作？在常規腹腔鏡手術中是否能完全符合無瘤原則？這些問題都需要我們外科醫生深入的思考。誠然，NOSES術的很多操作確實對無菌和無瘤提出了很大的挑戰，但并不能代表NOSES一定會導致相關并發癥的發生。因此，看待這一問題我們還需理性，首先術者要保證具有良好的無菌和無瘤觀念，這是任何手術都要具備的大前提；其次就是要掌握術中的操作技巧，尤其是NOSES涉及的特殊步驟，這也是高質量完成NOSES術的必要條件。在此，筆者也分享一下我們團隊的相關經驗。第一，術前進行充分的腸道準備是NOSES術無菌操作的基礎，包括口服瀉劑及術前清潔灌腸。第二，充分掌握術中操作技巧，比如腹腔內碘伏紗布條妙用、助手吸引器的密切配合、經肛門注入碘伏水灌洗腸腔、術中用大量碘伏蒸餾水沖洗術區、取標本保護套的使用等一系列操作技巧，均能夠降低腹腔污染和腫瘤種植發生的風險。當然，在NOSES面對無菌和無瘤挑戰的過程中，中國NOSES聯盟很多成員都做出了很多探索和嘗試，并也都取得了很好的效果。在筆者主編的《NOSES手術學——胃腸腫瘤》一書中分享了數十位專家在NOSES方面積累的經驗，旨在最大程度地確保無菌操作和無瘤操作。此外，在筆者開展的多中心研究結果也表明，NOSES術后腹腔感染的發生率僅為0.8%［8］，這一結果也證實，只要做到術前充分準備，術中注意操作細節，NOSES術的感染風險是完全可控的。

（二）嚴格把控NOSES術適應證

除了無菌、無瘤原則以外，NOSES面對的另一個關鍵問題就是如何把握手術適應證，這也是影響NOSES術能否成功實施的最關鍵步驟。NOSES術是基于常規腹腔鏡手術基礎之上開展的，因此NOSES術適應證的最基本要求就是要滿足常規腹腔鏡手術。此外，在《結直腸腫瘤NOSES專家共識》中也明確指出，NOSES術特有適應證主要包括：腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜，經直腸取標本的腫瘤環周直徑＜3 cm為宜，經陰道取標本的腫瘤環周直徑＜5 cm為宜；對于良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大，無法經肛門切除，或局切失敗者，也可行NOSES術［3］。當然，上述提及的適應證也并非完全絕對，在臨床工作中，我們也不可以過于教條刻板，還需結合患者和醫生的實際情況，靈活選擇合適病例。NOSES的相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大或是過于肥胖的患者。當然，如果術者經驗豐富或是預開展相關臨床研究，可以酌情考慮放寬手術適應證，但必須要嚴格把握無菌、無瘤操作原則。

（三）如何確保經自然腔道取標本的成功率

如何將標本經自然腔道取出是NOSES術的一個特色操作，也是決定手術成敗至關重要的一個環節。在結直腸NOSES術中，經肛門取標本是首選途徑，也更符合損傷效益比原則。但由于肛管直腸解剖學因素的限制，經肛門取標本也存在一系列問題需要面對。Karagul等［9］開展的一項研究表明：在67例行腹腔鏡結直腸癌手術的患者中，37例患者可完成經肛門取標本，標本平均直徑為（3.5±3.1）cm；經肛門取標本的成功率僅為55.2%。但在該研究中，所有病例術前并沒有進行適應證的嚴格篩選，這可能也是導致經肛門取標本失敗率高的一個重要因素。此外，該研究也表明男性患者、結腸腫瘤患者、腫瘤病灶較大的患者標本更不易取出［9］。恰恰相反，在筆者團隊開展了500余例NOSES術中，目前仍沒有出現經自然腔道取標本失敗的病例。因此，筆者也將我們團隊的經驗與大家一同分享。要想確保術中經自然腔道取標本的成功率，需要在以下幾方面進行充分準備和考慮。第一、術前和術中要充分評估腫瘤大小，這是適應證的基本要求，也是標本能否成功取出的最主要影響因素。第二、術中需要掌握適當的手術操作技巧，包括術中進行充分擴肛、適量使用潤滑劑、必要時術中配合麻醉肌松、牽拉過程中要輕柔緩慢等等一系列措施，這些都是提高取標本成功率的必要手段。第三、使用合理的取標本輔助工具可以降低取標本難度，關于NOSES術取標本輔助工具的研發和探索一直也是該領域探討的熱點問題。目前，取標本輔助工具主要包括硬質和軟質兩大類型，二者均各有優缺點，術者需結合患者實際情況以及手術經驗進行選擇。綜上，只有充分做到這幾點才能保證取標本的成功率。此外，對于術中判定腫瘤較大，取標本確實有困難者，不建議強行嘗試NOSES術，以免使手術操作陷入被動局面。

（四）吻合器抵釘座的置入和固定

與開腹和常規腔鏡手術相比，NOSES術一個關鍵的技術難點就是如何將吻合器抵釘座置入近端腸管并進行固定。根據不同的腫瘤位置、不同的取標本途徑，甚至是不同術者的操作習慣，吻合器抵釘座的置入和固定方式存在很大區別。標本如選擇經直腸取出，抵釘座可經直腸置入腹腔；如標本經陰道取出，抵釘座可選擇經陰道置入腹腔。也有學者采用經右下腹擴大的戳卡孔將抵釘座置入腹腔。但無論何種操作方式，都必須要嚴格遵循無菌術和無瘤術的基本要求。

此外，在全腔鏡下將吻合器抵釘座固定于近端腸管這一操作也具有很大難度，這對術者操作技巧的掌握以及團隊的配合能力提出了很高的要求。目前，應用于臨床的抵釘座固定方法花樣繁多，包括固定擠壓法、反穿刺法、圈套器結扎法、手工荷包縫合法等，每種方法都具有其獨特的優勢，也存在各自的不足。因此，在不同方法的選擇上，筆者建議在遵循無菌操作的前提下，一定要選擇自己最熟練、最有把握的操作方法，最大程度降低手術操作難度和不安全隱患。

在微創外科和功能外科時代，外科手術的原則是在確保安全、準確和徹底清除病變組織的前提下，通過優化手術入路、改進手術操作以及應用先進器械設備等措施，盡可能保留正常組織器官的結構與功能，減少手術創傷，降低對患者生活質量的影響，使患者在最短的時間恢復正常生活與工作［10］。盡管NOSES術仍處于發展階段，但在短短幾年里，NOSES已從單一的手術方式發展為一門外科學理論體系，從一種僅在單中心開展的冷門技術成為領域內備受關注的微創新秀，從僅適用于結直腸疾病的治療發展為腹、盆腔多種器官均可開展的一項技術。由此可見，盡管NOSES仍面臨著一定的困難和挑戰，但這并沒有影響NOSES術在臨床中的推廣應用，這也能更好地證明NOSES術完全經得住時間和實踐的檢驗。

因此，我們有理由堅信，“NOSES是醫生的杰作，更是患者的福音，他是中國的，更是世界的！［11］”