結直腸癌術后腹腔熱灌注化療的護理

于洪霞 云紅 裴煒 王錫山

隨著人群飲食習慣的改變和老齡社會的到來，結直腸癌的發病率在我國呈逐年上升的趨勢，目前其發病率和死亡率均位于第五位。盡管診療技術在不斷進步，但仍有部分患者在確診結直腸癌時或根治性術后出現腹腔廣泛種植轉移［1］，腹腔內游離癌細胞和殘存的微小病灶是導致其術后出現腹腔種植轉移的主要原因。經過多年的臨床研究細胞減瘤術加腹腔熱灌注化療是治療結直腸癌腹腔轉移的有效方法，能有效提高結直腸癌患者的生活質量和延長患者的生存期［2］。腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是利用腹腔化療、熱療和大容量的化療液對腹腔的機械灌洗作用，進而清除腹腔游離癌細胞及殘存的微小癌灶，從而為實現根治腹膜的癌細胞提供一個可行方法［3］。腹腔熱灌注化療前后，護士應嚴密觀察患者病情變化，給予個性化護理，及時發現不同化療藥物的副作用，為患者解除病痛，增加舒適感，增強患者的依從性，使治療有效、順利地進行；同時給予優質護理，不僅能提高治療效果，全面提升護理質量，更能延長患者的生存期［4］。現將結直腸癌術后應用腹腔熱灌注化療的護理經驗作以下總結。

一、HIPEC的目的、意義和方法

（一）HIPEC目的和意義

HIPEC是利用腹腔局部化療、熱療和大容量化療液對腹腔的機械灌洗作用，進而清除腹腔內游離的癌細胞及殘存的微小癌灶，以治療和預防結直腸癌術后腹腔內種植轉移。研究證實HIPEC能有效防止結直腸癌術后腹腔內的復發和轉移［5-7］。同時HIPEC具有藥代動力學及流體力學優勢，化療藥灌注到腹腔后，可在腹腔內持久地維持在恒定、較高的濃度，但進入血液中的化療藥較少，全身不良反應小［8］，故起到很好的治療效果。

（二）HIPEC方法

腹腔熱灌注化療是術中在患者腹部兩側各放置兩根引流管，為化療藥物的進入管和排出管。將大容量含有化療藥物的灌注液通過熱灌注治療儀加熱到43 ℃（腫瘤細胞在43 ℃持續1 h即出現不可逆損傷），持續45～90 min循環恒溫灌注入患者腹腔內，進而清除游離癌細胞和亞臨床病灶，同時通過熱化療的協同增敏作用和大量灌注液循環灌注沖刷作用可有效地殺滅和清除體腔內殘留癌細胞及微小病灶，對預防和治療腹腔種植轉移療效顯著。Fisher的動物實驗證明原發灶切除后7天內，腹腔內游離的癌細胞及殘存的微小病灶對熱灌注化療最敏感，是進行HIPEC的最理想時間［9］。一般術后5～7天灌注完畢即可拔除引流管。

二、腹腔熱灌注化療的護理

（一）心理護理

腹腔熱灌注化療是否有效及是否安全往往是患者及其家屬最關心的問題，所以治療前要充分與之交談，解釋該操作的目的及方法，可能出現的不良反應以及應對策略，進而消除患者恐懼、焦慮心理；并詳細介紹通過該治療可減輕腫瘤負荷癥狀，提高生活質量，延長生存期。另外可讓已經實施操作后的患者介紹心理體會，穩定患者情緒，樹立治療信心，增加患者的安全感。由于灌注時間比較長，化療中護士可通過轉移患者注意力（聽音樂、聊天等）的方法，緩解患者的不適與緊張。

（二）基礎護理

護士在術前對患者進行全面評估，了解患者的身體狀況。指導患者加強營養，注意休息，避免過多親友來探視，以防交叉感染，及時增減衣物預防感冒。關注患者的化驗結果，如血常規、肝腎功能等指標是否符合治療標準，以了解患者是否能夠耐受HIPEC。術后進行腹腔灌注治療時護理人員注意保護患者隱私，避免暴露，同時調節適宜的室內溫濕度，保持病室環境清潔、通風，協助患者取舒適體位，以保證患者身心都處于良好狀態，配合完成治療。

（三）熱灌注治療中的護理

1.心電監護：部分對化療極其敏感的患者，可因大量腫瘤細胞壞死而出現腫瘤溶解綜合征，嚴重時會導致患者死亡。因此灌注中須嚴密觀察患者呼吸、血壓、心率、血氧等生命體征變化，給予心電監護，出現不良反應時應及時告知醫生，必要時給予相應處理。灌注中應詢問患者有無不適主訴，遵醫囑給予相應處理。

2.協助患者更換體位：灌注過程中指導、協助患者變換體位配合治療。變換體位是為了腹腔內所有臟器和腹膜表面能與化療藥充分接觸，以增強治療效果［10］。腹腔化療藥物灌注完畢2 h內應每15 min更換體位1次，以左右側臥、半臥位為佳。更換體位時，注意觀察患者的反應及生命體征的變化，當患者不能耐受時，可適當縮短每種體位的持續時間，或增加體位變換次數［11-12］，以增加患者臥位的舒適感。能下床活動時應鼓勵患者下床活動，使藥液能均勻分布于腹腔［13］，從而達到良好的治療效果。

3.引流管觀察及護理：對于術后需要做熱灌注化療的患者，術中醫生會留置兩根腹腔引流管，分別為入水管和出水管，這兩根管對患者術后化療的順利進行起著至關重要的作用。因此引流管護理顯得尤為重要。灌注時要確保導管在腹腔內，密切觀察引流管口部位有無異常、藥液有無滲漏，嚴防化療藥物注入腹壁組織引起組織壞死［14］。灌注過程中需密切觀察灌注藥物的進水管和出水管是否通暢，機器運轉是否正常。護士要妥善固定留置引流管，做好標識、標記，觀察各引流管有無異常，按時更換引流袋防止感染，做好交接班。囑患者避免劇烈運動，翻身和活動時動作要慢，注意避免導管移位、脫落、扭折。保持引流管通暢，定期擠壓引流管，防止引流管堵塞，灌注過程中密切觀察引流液的顏色、性質及量的變化，并準確記錄，密切觀察灌入量和流出量是否平衡。

（四）化療副反應的觀察及護理

1.發熱的護理：腹腔熱灌注化療期間，臟層、壁層腹膜及腹盆腔內器官可吸收化療液的熱量，進而可能引起患者體溫升高［15］，偶會升高到38 ℃以上，一般在灌注后3 h內恢復正常，可根據個體情況給予物理降溫。出汗較多者做好基礎護理，保持皮膚清潔，給予更換被服，保持床單的清潔干燥。必要時遵醫囑增加靜脈補液量。

2.胃腸道反應的護理：灌注過程中患者出現惡心、嘔吐時，應防止嘔吐物誤入氣道，并盡快清除嘔吐物，用清水清潔口腔，注意觀察嘔吐的量及性質，必要時遵醫囑使用止吐藥物，同時加強口腔護理。灌注時盡量選擇在患者空腹時進行，可減輕患者的嘔吐癥狀，一般于餐后2～3 h進行灌注。

3.腹痛、腹脹的護理：腹腔灌注過程中由于大量化療液體的機械灌洗作用、局部短時高熱以及化療藥物的刺激，可引起腹脹、腹痛，等待腹腔循環建立后，患者會逐步適應。護士應密切觀察并評估患者腹痛腹脹的程度，通知醫生采取相應的治療措施，減輕痛苦，緩解癥狀。護士可予以精神安慰、腹部熱敷、更換患者體位，以確保充分引流，密切監測腹腔灌注量和流出量，保持出入平衡。如腹痛癥狀較重，護理人員應及時告知管床醫生，可遵醫囑降低灌注速度，必要時暫停治療或加用非甾體抗炎藥以止痛［16］。

4.腸粘連、腸梗阻的預防：腸粘連主要因腹腔內的創傷、出血、炎癥、感染、異物刺激等引起，是機體組織愈合機制相伴的必然結果［17］。在灌注結束后指導患者適當翻身，可使殘留的灌注液與腹膜及臟器表面廣泛均勻的接觸；術后患者床上翻身可促進腸蠕動，防止腸粘連和腸梗阻的發生［18］。翻身時護士可將軟枕墊于腰背部以增加臥位的舒適度。觀察患者排氣、排便情況，有無腹脹、惡心、嘔吐等腸功能恢復不良的癥狀，并及時通知醫生處理。

5.防止腹腔感染：由于術后腹腔熱灌注化療要實施兩次，且每次時間較長，增加了腹腔感染發生幾率。故在灌注過程中，導管的連接和拆除要嚴格執行無菌操作原則，防止細菌進入腹腔。觀察傷口敷料是否清潔干燥，有無滲血滲液，并及時更換。協助患者取半臥位，有利于腹腔引流。熱灌注化療后定期復查血常規等化驗指標。認真測量體溫，傾聽患者主訴，及時發現感染現象，通知醫生給予相應處理。

（五）保證營養攝入

不能進食的患者，護士遵醫囑提供靜脈營養或腸內營養，并保障營養液的順利輸注。能進食的患者，護士給予飲食指導，根據患者個體情況制定每日的飲食計劃并督促落實，保障患者的營養攝入。HIPEC后患者本著少量多次的飲食原則，供給少渣、清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，完成從水、清流、流食、半流食、軟食的過渡，保證患者營養攝入，促進傷口愈合，預防吻合口漏的發生。

（六）化療藥物的處理

由于化療藥物的近期和遠期毒性，所以醫務人員應盡量減少與化療藥物不必要的接觸，減少職業暴露，同時盡量減少化療藥物對環境的污染。化療藥液應由醫院靜脈配置中心統一配制，輸注過程中護士應戴手套、采用密閉輸液法，注射溶液最好用軟包裝液體，以便用后污物的處理；更換液體吊瓶時，應正立位插入輸液器之后再倒立掛好，使瓶內壓力與外界保持平衡，以防瓶內壓力過大，藥液順排氣管漏出，濺到操作者或患者身上［19］。化療結束后認真檢查用于存放引流液的容器有無破損、滲液和其他缺陷，護士應戴好口罩和雙層手套進行操作，污染安瓿及藥瓶應放于標有“化療藥物廢棄物”的雙層防滲漏黃色垃圾袋中封閉，以防蒸發污染室內空氣；使用過的一次性注射器、針頭、輸液器及其他污染物品用后放置帶蓋專用防滲透、防針刺的容器內，統一處理。

綜上，HIPEC是用于預防和治療結直腸癌術后腹腔內種植轉移的有效手段，該操作方法簡便，全身副反應小，對結直腸癌出現腹腔種植轉移的治療效果較好，可提高患者的生活質量，延長生存期。護理人員應熟練掌握操作相關知識、基本原理以及護理重點，為腹腔熱灌注化療患者提供整體、全面、有針對性的護理，加強心理指導，取得患者的良好配合，提高患者的依從性，同時做好病情觀察，從而有效預防不良反應的發生，提高治療效果，使循環熱灌注治療順利進行，從而全面提升護理質量。