孟昭陽教授治療酒精性擴(kuò)心病驗(yàn)案

董 峰?，辛來運(yùn)，馮海霞，孟昭陽

（1．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；2．山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

酒精性擴(kuò)心病是指長期大量飲酒引起的心肌病變，表現(xiàn)為心臟肥大，心室擴(kuò)大，心肌收縮力下降，心功能不全，最終發(fā)展為心力衰竭[1]。近年來隨著社會生活水平的提高，本病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[2]。酒精性擴(kuò)心病屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”、“水腫”等疾病的范疇。孟昭陽教授從事心內(nèi)科疾病臨床研究30余年，有著豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，尤其在治療酒精性擴(kuò)心病方面有其獨(dú)到的見解，現(xiàn)通過病案總結(jié)。

曹某，男，51歲，既往大量飲酒史20余年。心慌、胸悶反復(fù)發(fā)作伴雙下肢水腫兩月，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐后可緩解，咳嗽咳痰，痰多色白呈泡沫狀粘痰，口渴，鞏膜黃染，周身輕度黃染，四肢發(fā)涼，皮色暗紅，納眠差，小便量少色黃，大便可。舌質(zhì)紅，舌尖多處片狀瘀斑，苔水滑，脈弦。查體：心率98次/分，血壓104/74 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及明顯濕啰音。心前區(qū)可見心尖搏動，向左下方移位，搏動范圍擴(kuò)大，肝頸靜脈回流征陽性。NT-proBNP：4317.18 pg/ml。心臟彩超示：LVEF：32%，全心大（左房前后徑41 mm，左室前后徑67 mm，右房55×48 mm，右室前后徑32 mm），二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，輕度肺動脈高壓（估測肺動脈壓44 mmHg）。中醫(yī)辨證證屬脾腎陽虛、水飲凌心，治宜益氣溫陽、活血利水。方以真武湯合五苓散加減，處方如下：附子9 g（先煎），黃芪30 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，豬苓30 g，滑石粉30 g（包煎），炒白術(shù)15 g，桃仁15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，桂枝12 g，茯苓皮15 g，大腹皮30 g，炒葶藶子30 g，鹿角膠10 g（烊化），生姜三片。日一劑，水煎服至200 ml，分早晚溫服。5付后，患者心慌、胸悶、水腫等癥狀較前明顯減輕，偶有煩躁不安，罵人毀物，失眠多夢，上方加當(dāng)歸15 g，黃連12 g，生地黃15 g，炒酸棗仁30 g，柏子仁12 g服5劑。服藥后患者雙下肢水腫基本消失，活動后偶見胸悶、氣短，上方去茯苓皮、大腹皮，豬苓、澤瀉減半，加人參10 g服7劑，服藥后收效甚佳。此后一個(gè)半月隨證加減，配合西醫(yī)利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌代謝、控制心室率、調(diào)節(jié)血脂、強(qiáng)心改善心功能以及抑制心室重構(gòu)等治療，復(fù)查NT-proBNP：854.09 pg/ml，心臟彩超：LVEF：60%，左房前后徑36 mm，左室前后徑53 mm，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，室間隔增厚，三尖瓣輕度反流，左室充盈異常。患者臨床癥狀得到明顯改善，活動耐量增加，予以出院。囑患者避風(fēng)寒、戒煙酒、節(jié)飲食，規(guī)律服用地高辛、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、倍他樂克、洛丁新等藥物，并定期復(fù)診。隨訪至今，患者狀況良好，日常體力活動基本不受限，恢復(fù)工作。

按：酒精性擴(kuò)心病屬于一種可逆性心肌病，通過臨床上積極系統(tǒng)的治療及嚴(yán)格戒酒，病情可逆轉(zhuǎn)，心臟功能可部分或完全恢復(fù)[3]。反之，繼續(xù)大量飲酒的患者，4年生存率大約為50%[4]。孟昭陽教授認(rèn)為該患者長期飲酒過度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化功能失常，濕濁內(nèi)生，濕聚成痰，痰濕為陰邪，易傷陽氣，陽氣不能充養(yǎng)心脈則心慌、胸悶。津液之正常輸布有賴于肺、脾、腎三臟之協(xié)調(diào)，脾腎為先后天之本，脾病日久，必累于腎，脾肺母子相關(guān)，母病必及子，日久則肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利，津液失于輸布，發(fā)為水腫。誠如《景岳全書·腫脹》篇指出，“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾；今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”真武湯源自東漢張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”該方研制精巧，組方嚴(yán)謹(jǐn)，為臨床常用的溫陽利水的經(jīng)典名方。故在治療上首用真武湯合五苓散加減以益氣溫陽、活血利水。方中附子辛甘性熱，溫腎陽、化水氣，配伍黃芪補(bǔ)脾氣、運(yùn)水濕，使水有所主，共為君藥。茯苓、豬苓、澤瀉、滑石之甘寒淡滲，直達(dá)中下焦，利水滲濕，使水有所制；當(dāng)歸、桃仁補(bǔ)血活血，祛瘀行滯；炒白術(shù)、鹿角膠助君藥益氣溫陽，共為臣藥。佐以茯苓皮、大腹皮、葶藶子行肺經(jīng)表里之水氣，使氣行則水行；桂枝、生姜、白芍溫陽化氣，平?jīng)_降逆，和營通脈，白芍苦泄尚能利小便而通脾絡(luò)，又有利水之中固陰之妙用。隨后臨證靈活化裁，諸藥合用，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，效果顯著。