50例重癥腦出血患者的氣管切開護(hù)理

張 涵

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 南通 226000）

腦出血病死率較高，患者多處于昏迷狀態(tài)，自主呼吸較差；氣管切開能夠迅速解除呼吸道梗阻問題，使通氣問題得到有效改善，是搶救重型顱腦損傷患者的一種有效方式，而確保氣道暢通是維持患者生命的必要前提[1]。但是，重癥顱腦外傷氣管切開術(shù)后常會(huì)引起諸多 發(fā)癥，如感染、窒息、血、氣管食管瘺等，使得患者的病情更為嚴(yán)重，所以因而實(shí)施有效護(hù)理臨床意義重大。現(xiàn)就我院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室收治的腦出血并行氣管切開的患者50例護(hù)理感受與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納概括。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年3月我院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室收治的腦出血并行氣管切開的患者50例作為研究對(duì)象，其中，男28例，女22例，年齡35～89歲，35～55歲3例，56～75歲37例，76歲以上10例，有高血壓病史患者39例，既往有腦梗死病史患者23例，合并有糖尿患者者20例，合并慢性阻塞性肺氣腫患者17例，合并高脂血癥患者9例，既往有腦出血患者5例。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：4～6分26例，7～9分：16例，10～l2分8例。頭顱CT掃描：腦干出血4例，小腦出血8例，橋腦出血3例，丘腦出血10例，殼核出血8例，腦室出血13例，腦葉出血4例。

2 結(jié) 果

本組患者經(jīng)過精心的治療和全面系統(tǒng)的護(hù)理配合氣管切開術(shù)后的護(hù)理干預(yù)，特別是氣道濕化、吸痰等，50例行早期氣管切開的患者中，出院時(shí)需人照顧的患者有26例、生活能自理的有19例，死亡的有4例、植物生存的有5例，病死率高達(dá)18%（植物人例數(shù)+死亡例數(shù)）。50例患者無一例出現(xiàn)肺部感染。

3 護(hù) 理

3.1 病室管理

室溫控制在20℃～22℃，相對(duì)濕度60%～70%，每天以濕拖把擦地三次，其中每天用2‰含氯消毒劑擦拭一次，每天用含氯消毒劑擦拭兩次患者的床頭柜與用物，每天使用紫外線消毒病房兩次，每次時(shí)間控制在30 min左右。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

半臥或平臥。每個(gè)兩小時(shí)對(duì)昏迷患者進(jìn)行一次翻身叩背，若患者的意識(shí)清醒，并鼓勵(lì)并幫助其在確保套管不發(fā)生位移的情況下?lián)Q體位。在翻身的過程中，其頸、頭、軀干要處在同一軸線上，避免套管的旋轉(zhuǎn)角度過大。同時(shí)，要對(duì)患者的神經(jīng)功能狀態(tài)與生命體征進(jìn)行密切觀察，并做好記錄。患者的呼吸與脈搏變快、血壓偏低，意味著其顱壓較低，血容量不足，應(yīng)對(duì)輸液速度進(jìn)行調(diào)整；當(dāng)顱壓增高的情況下，呼吸慢、脈搏慢、血壓高時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際病情予以補(bǔ)充類固醇與脫水劑，從而有效避免出現(xiàn)腦水腫。為了確保腦血流量處于正常狀態(tài)，應(yīng)確保患者的血壓處于穩(wěn)定狀態(tài)。作為護(hù)士，應(yīng)認(rèn)真觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，力求在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題、報(bào)告問題并予以處理，盡可能的減小病死率。同時(shí)，要將口腔、皮膚以及尿管的護(hù)理工作做到位，把24 h內(nèi)的出入量詳細(xì)地記錄下來。昏迷患者發(fā)病三天后置留胃管。應(yīng)對(duì)胃液的量與顏色進(jìn)行密切觀察，看其是否出現(xiàn)了消化道出血問題。同時(shí)，為確保營養(yǎng)均衡要定時(shí)鼻飼止血藥物，待確定無出血之后才可予以鼻飼。

3.3 氣管護(hù)理

3.3.1 氣管套管護(hù)理

為避免異物或者灰塵吸入氣管，應(yīng)在氣管套管外口覆蓋雙層生理鹽水紗布，待紗布變干之后應(yīng)及時(shí)更換。每隔四小時(shí)對(duì)內(nèi)套管進(jìn)行清洗煮沸，每天取下的時(shí)間應(yīng)控制在半小時(shí)內(nèi)。同時(shí)，每天均應(yīng)對(duì)外套管的系帶松緊度進(jìn)行檢查與合理調(diào)節(jié)。

3.3.2 氣管吸痰護(hù)理

要結(jié)合實(shí)際情況在吸痰前后實(shí)施口腔護(hù)理，確保采用的吸痰管外徑小于進(jìn)氣管道的2/3。吸痰前高濃度吸氧兩三分鐘，待吸痰吸引負(fù)壓調(diào)整至不高出19.6 kPa的時(shí)候，將吸痰管插入，才可使用負(fù)壓吸引，邊提邊吸旋轉(zhuǎn)退管。吸痰前、后滴藥目的分別是刺激患者咳痰、使痰液濃度得到稀釋，為避免出現(xiàn)缺氧問題，吸痰的時(shí)間應(yīng)控制在15 s內(nèi)，每次間隔3～5 min，一般每隔4～6 h要進(jìn)行一次充分吸痰。

3.3.3 氣道濕化護(hù)理

氣道溫化可選用生理鹽水加入糜蛋白酶或抗生素，采用氣道內(nèi)滴注或霧化吸入。氣道內(nèi)滴注2～3 mL/次，每30～60 min 1次，在注射器前接1根無菌吸痰管沿氣管內(nèi)導(dǎo)管向下送至一定深度時(shí)，待患者吸氣時(shí)滴入；霧化吸入每4～6 h 1次，15～30 min/次，根據(jù)濕化程度調(diào)整濕化次數(shù)。

3.3.4 氣管拔管護(hù)理

待病情處于穩(wěn)定狀態(tài)且呼吸困難問題處理好之后，就可謹(jǐn)慎地拔管。對(duì)傷口進(jìn)行消毒處理，以蝶形膠布拉攏，通常無需縫合。

3.4 心理護(hù)理

通過心理護(hù)理的方式使患者家屬的情緒趨于穩(wěn)定，采取積極的搶救行動(dòng)，用良好的態(tài)度、親切的語言博得家屬的信任。待患者的意識(shí)清醒后，應(yīng)認(rèn)真、耐心地進(jìn)行護(hù)理，盡可能地鼓勵(lì)患者，讓其樹立起與疾病抗?fàn)幍男判摹?/p>

3.5 并發(fā)癥預(yù)防

①肺部感染：加強(qiáng)口腔、氣管切口、套管護(hù)理，做好氣道濕化、吸痰，各種操作時(shí)注意無菌操作，每日定時(shí)翻身拍背預(yù)防墜積性肺炎，患者有發(fā)熱咳嗽等情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。②深靜脈血栓預(yù)防：引導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練，身穿彈力襪，定期協(xié)助其進(jìn)行按摩，推動(dòng)患者的下肢靜脈血液回流。③褥瘡預(yù)防：定時(shí)翻身，翻身過程中盡量保證護(hù)理客體的頸部、頭部、軀干處于同個(gè)軸線上，防止由于套管旋轉(zhuǎn)角度太大而出現(xiàn)通氣障礙，科學(xué)的運(yùn)用輔助減壓設(shè)備[2]。

3.6 康復(fù)護(hù)理

患者腦出血之后難免會(huì)出現(xiàn)語言功能與肢體功能障礙，因此待其病情穩(wěn)定之后應(yīng)馬上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。首先，要幫助患者進(jìn)行簡單的肢體訓(xùn)練，緊接著逐步加大難度讓患者在康復(fù)訓(xùn)練中得到趣味的同時(shí)又能找回康復(fù)的自信心。實(shí)際上，大部分患者在腦出血術(shù)后都存在著語言功能障礙問題，因此在語言訓(xùn)練過程中首先應(yīng)訓(xùn)練單音字，然后輔以圖片、手勢等強(qiáng)化患者的溝通能力。

4 討 論

最近幾年以來，高血壓腦出血發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年提高的態(tài)勢，病死率處于38%至43%的范圍內(nèi)。高血壓出血患者的年齡較大，病史長，循環(huán)與呼吸系統(tǒng)都存在一定損害，在通過麻醉手術(shù)與腦出血的雙重刺激之下，術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥[3]。氣管切開是一種對(duì)重型腦出血患者進(jìn)行搶救的有效方式，這就要求護(hù)士必須擁有淵博的理論知識(shí)、熟練的技術(shù)操作能力以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠做好基礎(chǔ)護(hù)理、無菌技術(shù)操作，能夠采用有效的吸痰、氣道濕化措施以免肺部感染，減小感染的可能性，使腦出血患者的搶救成功率提升。