加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

鄭朝旭 盧召

結(jié)直腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著人口老齡化的加劇和人群飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，其發(fā)病率和死亡率均呈不斷上升的趨勢(shì)。據(jù)最新研究［1］顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均位于第5位，2015年新發(fā)病例37.6萬(wàn)例，死亡19.1萬(wàn)例。目前，根治性手術(shù)治療仍是治愈結(jié)直腸癌最有效的手段。但傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷大，加上圍手術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食水和大量外周靜脈補(bǔ)液，不僅不利于患者的早期康復(fù)，而且也增加醫(yī)療資源的消耗。近20年來(lái)，隨著加速康復(fù)外科、營(yíng)養(yǎng)支持治療和微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展和進(jìn)步，結(jié)直腸癌的治療正朝著精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化和功能化的方向迅速發(fā)展，加速了患者的康復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量及延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。本文集中探討加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用以及加速康復(fù)外科和營(yíng)養(yǎng)支持治療、微創(chuàng)外科在結(jié)直腸癌中的綜合應(yīng)用，分析加速康復(fù)外科對(duì)結(jié)直腸癌患者長(zhǎng)期生存率的影響。

一、加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用和發(fā)展

（一）加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種已證實(shí)有效的臨床措施以減輕創(chuàng)傷應(yīng)激、減少并發(fā)癥，使患者達(dá)到加速康復(fù)的新理念；最早由丹麥的Kehlet教授［2］在1997年提出。加速康復(fù)外科主要包括三個(gè)重要內(nèi)容：（1）術(shù)前患者及家屬的教育，告知手術(shù)的重要性、目的及配合的要點(diǎn)；（2）更好的麻醉、止痛、外科技術(shù)及減少不必要的醫(yī)療、護(hù)理措施以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)；（3）強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)過(guò)上述一系列優(yōu)化措施，Basse等［3］最早報(bào)道結(jié)腸手術(shù)患者的術(shù)后平均住院日由6～12 d縮短至2 d，同時(shí)減少了術(shù)后并發(fā)癥。隨后，國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了許多關(guān)于ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸癌的臨床研究［4-5］，均證實(shí)了ERAS在縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高器官功能、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、改善腫瘤患者預(yù)后及延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)性。目前國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)的專家共識(shí)和指南發(fā)表［6-7］。

（二）ERAS在老年結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用

雖然ERAS在臨床應(yīng)用有各種好處，但考慮各年齡階層對(duì)ERAS方案的依從率不一，ERAS在臨床中的應(yīng)用仍有許多限制。對(duì)于老年結(jié)直腸癌的患者，由于其各系統(tǒng)功能處于衰退狀態(tài)或存在合并癥，目前大多ERAS臨床研究對(duì)象排除老年患者。然而目前超過(guò)50%的結(jié)直腸癌患者都是大于70歲的老年人，而且中位年齡大約是73歲［8］，所以更多地把老年患者作為ERAS的研究對(duì)象是合理和必須的。最近的一項(xiàng)多中心研究［9］評(píng)估了ERAS應(yīng)用于188位老年患者（大于70歲）的可行性和安全性，其對(duì)ERAS的總體依從率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、二次住院率及二次手術(shù)率等都得出較好的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，證實(shí)了ERAS應(yīng)用于老年患者是可行和安全的。Bagnall等［10］系統(tǒng)回顧研究報(bào)道ERAS應(yīng)用于年齡大于65歲的老年患者是安全的，相比于傳統(tǒng)組，ERAS組可明顯減少術(shù)后住院日及降低術(shù)后并發(fā)癥。韓國(guó)Baek等［11］亦評(píng)估ERAS對(duì)年齡大于70歲的老年患者的安全性，研究顯示在恢復(fù)排氣排便、恢復(fù)進(jìn)食、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院日上，老年組與青年組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究［12］報(bào)道ERAS應(yīng)用大于75歲的結(jié)直腸癌患者，其術(shù)后住院時(shí)間（7 d vs 5 d）、術(shù)后30 d并發(fā)癥的發(fā)生率（37.2% vs 21.4%）、術(shù)后死亡率（6.3%vs 1.2%）都明顯高于年齡小于74歲的患者，從而會(huì)降低其對(duì)ERAS的依從率。來(lái)自英國(guó)的研究［13］亦顯示，ERAS應(yīng)用于高齡患者（≥75歲），盡管住院時(shí)間延長(zhǎng)，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后30天再次住院率與低齡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期來(lái)自意大利的研究［14］指出，年齡增長(zhǎng)不會(huì)影響老年患者對(duì)ERAS的依從率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但是年齡越大，其住院時(shí)間越長(zhǎng)。

ERAS的一系列措施旨在減輕手術(shù)打擊、保護(hù)器官功能。老年結(jié)直腸癌患者由于其生理儲(chǔ)備功能不足、消化吸收功能減退、應(yīng)激能力下降，不能維持機(jī)體的正常代謝和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，因而這些患者更能從ERAS中獲益。總體上，ERAS應(yīng)用于老年患者是安全和可行的，但需要更進(jìn)一步細(xì)化年齡分層，同時(shí)也需要大規(guī)模、多中心的臨床研究結(jié)果以取得更明確的臨床指導(dǎo)意義。

由表1可知：原料四鉬酸銨中鉬的含量為57.38%，雜質(zhì)含量少，除鈣離子含量達(dá)不到一級(jí)品標(biāo)準(zhǔn)外，其它雜質(zhì)含量均較低；物相分析顯示原料中鉬酸銨主要存在的物相為（NH4）2O·4MoO3。

（三）ERAS在急診結(jié)直腸手術(shù)及晚期結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

既往觀點(diǎn)認(rèn)為急診手術(shù)或晚期結(jié)直腸癌不適合加速康復(fù)方案，是ERAS的禁忌證。統(tǒng)計(jì)顯示［15］，有20%的結(jié)直腸癌患者是以急性腸梗阻為首診表現(xiàn)。目前已有相關(guān)臨床研究［16］評(píng)估了ERAS對(duì)于由于急性腸梗阻而行急診結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性，相比于傳統(tǒng)組，研究顯示ERAS組能明顯減少術(shù)后住院日（5.5 d vs 7.5 d）、更快恢復(fù)排氣排便（1.6 d vs 2.8 d）及恢復(fù)正常進(jìn)食（3.5 d vs 5.5 d），而在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后30 d死亡率、二次住院率等方面與傳統(tǒng)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前對(duì)于晚期結(jié)直腸癌是否行姑息性手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議，反對(duì)者［17］認(rèn)為姑息性手術(shù)并未延長(zhǎng)腫瘤患者的生存時(shí)間。但據(jù)相關(guān)研究［18］報(bào)道，切除有癥狀的腫瘤對(duì)于患者是有益的，同時(shí)可預(yù)防腫瘤相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸梗阻、腫瘤穿孔、慢性出血導(dǎo)致的嚴(yán)重貧血等。來(lái)自歐洲的臨床研究評(píng)估了ERAS應(yīng)用于IV期結(jié)直腸癌行姑息性手術(shù)的可行性，臨床結(jié)果［19］顯示在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后二次住院率等方面與I～I(xiàn)II期患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且兩組患者對(duì)快速康復(fù)方案的依從率都達(dá)到了80%以上，二者之間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前許多研究均已證實(shí)，ERAS在縮短術(shù)后住院時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥、提高器官功能等方面都是有效的，但ERAS是否提高結(jié)直腸癌患者長(zhǎng)期生存率未見(jiàn)大量研究報(bào)道。目前有研究［36］證實(shí)手術(shù)應(yīng)激會(huì)影響結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，機(jī)制可能與手術(shù)應(yīng)激會(huì)抑制機(jī)體免疫功能相關(guān)。而ERAS已經(jīng)證實(shí)可有效減輕手術(shù)應(yīng)激、保護(hù)機(jī)體免疫［37］。同時(shí)隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，研究［38］顯示全麻聯(lián)合硬膜外麻醉聯(lián)合ERAS可加速結(jié)腸患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)、減輕手術(shù)應(yīng)激，更好地保護(hù)抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而可能改善腫瘤患者的長(zhǎng)期預(yù)后。因此，ERAS，尤其聯(lián)合新的麻醉方式、微創(chuàng)外科等技術(shù)下，加速了患者康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕手術(shù)應(yīng)激，可能對(duì)腫瘤患者的長(zhǎng)期生存率產(chǎn)生影響。歐洲一項(xiàng)回顧研究［39］證實(shí)，對(duì)ERAS高依從率的患者（＞70%）5年癌癥特異性死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了42%，多因素分析證實(shí)避免超量靜脈輸液、術(shù)后當(dāng)天經(jīng)口進(jìn)食和術(shù)后第1天低CRP水平是提高術(shù)后5年生存率的獨(dú)立影響因素，而ERAS在控制性輸液、早期恢復(fù)正常飲食及降低炎癥反應(yīng)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。最近一項(xiàng)回顧性分析911位結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期依從ERAS處理原則的研究［40］亦指出，手術(shù)當(dāng)天限制性輸液（＜3 000 ml）會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間，同時(shí)癌癥相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)減少 55%（HR：0.45，95% CI：0.25～0.81）。

二、ERAS和營(yíng)養(yǎng)支持治療、微創(chuàng)外科在結(jié)直腸癌中的綜合應(yīng)用

（一）ERAS和營(yíng)養(yǎng)支持治療

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)可和普及。目前NCCN指南已將腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)推薦為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。雖然腹腔鏡直腸癌手術(shù)未獲得指南的推薦，但已有研究［24-25］報(bào)道，腹腔鏡全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）與開(kāi)腹手術(shù)相比，雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但術(shù)中出血更少、術(shù)后排氣排便時(shí)間更快、術(shù)后住院日縮短、住院費(fèi)用減少，同時(shí)手術(shù)死亡率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在2015年初發(fā)表的COLOR II研究［26］顯示在直腸癌根治術(shù)的療效方面，腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)一樣，支持腹腔鏡手術(shù)用于直腸癌根治切除。盡管ACOSOG Z605研究［27］和 ALaCaRT 研究［28］均未能證實(shí)腹腔鏡直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在腫瘤學(xué)療效方面的非劣效性，但實(shí)際情況是腹腔鏡直腸癌手術(shù)在我國(guó)臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。另外，隨著科技的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，3D腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）及類(lèi)NOTES、經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）逐漸成為結(jié)直腸癌手術(shù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［29］，推動(dòng)著結(jié)直腸癌手術(shù)不斷向著更加微創(chuàng)化的方向發(fā)展。

（二）ERAS和微創(chuàng)外科

ERAS通過(guò)減少手術(shù)及相關(guān)治療措施引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)在生理功能，從而使機(jī)體從手術(shù)打擊中加速康復(fù)。所以，手術(shù)必然會(huì)消耗一定體能。在ERAS臨床實(shí)踐中，有些入選的患者不能按程序進(jìn)行或術(shù)后不能快速康復(fù)。分析其原因，可能與患者術(shù)前的體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況和合并癥有關(guān)。相關(guān)研究［20-21］已經(jīng)證實(shí)對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)直腸癌患者，入選加速康復(fù)實(shí)驗(yàn)組會(huì)增加術(shù)后住院日、延長(zhǎng)術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、提高術(shù)后并發(fā)癥等。所以對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療以改善術(shù)前體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀況，與術(shù)后的快速康復(fù)密切相關(guān)。在術(shù)后階段，按照ERAS的理念，鼓勵(lì)術(shù)后早期進(jìn)食以保護(hù)腸道黏膜。但對(duì)于術(shù)后需要繼續(xù)化療或術(shù)后出現(xiàn)消化道并發(fā)癥的患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療將是一個(gè)重要的措施，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enternal nutrition，EN）為首選；必要時(shí)，需要建立術(shù)后持續(xù)給予EN的通道，如行胃腸置管造口術(shù)等［22］。所以，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)貫穿在ERAS的各個(gè)階段。因此，有學(xué)者［23］提出將營(yíng)養(yǎng)支持、圍手術(shù)期和ERAS結(jié)合形成整體的集束化處理（bundle management）理念。

既往ERAS的研究多用于開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)患者，隨著近年來(lái)腹腔鏡等微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展和進(jìn)步，開(kāi)展微創(chuàng)外科聯(lián)合ERAS的研究越來(lái)越多［30-32］。歐洲一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究［33］結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS組患者的中位術(shù)后住院日（5 d）低于開(kāi)腹手術(shù)聯(lián)合ERAS 組（7 d），而圍手術(shù)期的病死率和并發(fā)癥、術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量、術(shù)后病理標(biāo)本的質(zhì)量等各組間均無(wú)明顯差別。因此，該研究推薦，需擇期結(jié)直腸手術(shù)患者最佳的圍手術(shù)期處理措施是腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS，有利于減少術(shù)后住院日。另外，美國(guó)一項(xiàng)回顧性研究［34］也有類(lèi)似結(jié)果，該研究報(bào)道對(duì)于直腸手術(shù)微創(chuàng)加ERAS組患者的平均總體住院天數(shù)為（4.1 d）低于微創(chuàng)傳統(tǒng)組（6.1 d），而術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后30天內(nèi)二次住院率等各組間無(wú)明顯差別；同時(shí)多因素回歸分析顯示，ERAS、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等是減少術(shù)后住院日的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。也有研究［35］評(píng)估術(shù)后免疫反應(yīng)的報(bào)道，腹腔鏡加ERAS組患者相比于其他3組可以明顯抑制術(shù)后炎癥因子的釋放、減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷和應(yīng)激，保護(hù)術(shù)后的免疫功能，進(jìn)而可能提高患者術(shù)后的生存結(jié)果。因此，ERAS聯(lián)合結(jié)直腸癌微創(chuàng)外科，可以縮短住院時(shí)間，保護(hù)患者的免疫功能，改善預(yù)后。

具體而言，首先要建設(shè)好網(wǎng)絡(luò)道德行為規(guī)范，重點(diǎn)要可操作性強(qiáng)，要具體到哪些行為是道德行為，哪些行為是不道德行為，讓人一看就明。二是通過(guò)各種方法與途徑使大學(xué)生了解網(wǎng)絡(luò)道德行為規(guī)范，培養(yǎng)文明上網(wǎng)的行為習(xí)慣。通過(guò)教育，讓學(xué)生懂得，虛擬社會(huì)和現(xiàn)實(shí)社會(huì)沒(méi)有兩樣，不能因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)行為的去抑制性而隨心所欲、肆意而為，忘記了起碼的行為準(zhǔn)則。并時(shí)刻以網(wǎng)絡(luò)道德規(guī)范自己的上網(wǎng)行為，不發(fā)表不負(fù)責(zé)任的言論，不肆意攻擊、侮辱他人，不造謠傳謠，不傳播黃色信息等，并能對(duì)自己行為的后果負(fù)責(zé)。

三、ERAS對(duì)結(jié)直腸癌患者長(zhǎng)期生存率的影響

但上述報(bào)道均屬于單中心、小樣本研究，未來(lái)仍需要大規(guī)模、多中心的臨床研究來(lái)證實(shí)ERAS在急診結(jié)直腸手術(shù)以及晚期結(jié)直腸癌應(yīng)用的安全性和可行性。

凡事都要腳踏實(shí)地去做，不馳于空想，不騖于虛聲，而惟以求真的態(tài)度作踏實(shí)的工夫。以此態(tài)度求學(xué)，則真理可明，以此態(tài)度作事，則功業(yè)可就。

對(duì)于結(jié)直腸癌患者施行ERAS處理方案后，延長(zhǎng)患者長(zhǎng)期生存時(shí)間應(yīng)視為ERAS最重要的成果。因此，未來(lái)需要將ERAS更多地應(yīng)用于提高結(jié)直腸癌患者長(zhǎng)期生存率的研究中，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

三個(gè)任務(wù)運(yùn)用的教學(xué)資源包括實(shí)物無(wú)極繼電器、繼電器動(dòng)作視頻、拆裝視頻、工程師拍攝現(xiàn)場(chǎng)視頻、工作原理小程序、測(cè)試要點(diǎn)講解，繼電器生產(chǎn)廠商、鐵路信號(hào)技術(shù)交流公眾號(hào)等；運(yùn)用的教學(xué)環(huán)境有智慧教室、實(shí)踐動(dòng)手環(huán)境-實(shí)訓(xùn)場(chǎng)及輔助學(xué)習(xí)平臺(tái)；涉及的小組活動(dòng)有知識(shí)貼條、你選我來(lái)說(shuō)、你指我來(lái)報(bào)；運(yùn)用的教學(xué)方法包括開(kāi)關(guān)類(lèi)比法、分組教學(xué)法、任務(wù)驅(qū)動(dòng)法等。

四、總結(jié)

眾多的研究證實(shí)ERAS應(yīng)用于結(jié)直腸癌是安全有效的，其可明顯減輕術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)、加快身體機(jī)能的恢復(fù)、減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，且不增加并發(fā)癥，改善腫瘤患者預(yù)后。因此，現(xiàn)代外科治療在保證腫瘤根治性以及患者安全性的前提下，還需要改善患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間；而ERAS理念、營(yíng)養(yǎng)支持治療、微創(chuàng)外科等必將在其中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。