社區衛生服務中心醫療康復資源現狀與優化策略的探討

練藝影，于濤，李學會，郭琪，楊賢罡

社區醫療康復是社區康復的主要內容之一，對殘疾人、老年人和慢性病人開展醫療、保健、預防和康復服務，是綜合性醫院早期康復治療的延續。社區衛生服務中心是為病傷殘者提供后期康復治療的重要場所。然而，很多人大小疾病都選擇去三級綜合醫院治療，導致“看病難，看病貴”的問題。這樣的現象也存在于三級醫院康復科。如何完善、優化社區衛生服務中心康復醫療資源是亟需解決的問題。衛生部最新發布的《康復醫院基本標準(2012年版)》并未提出有關社區衛生服務中心康復資源的建設標準[1]，綜合現有的文獻資料，本文就社區衛生服務中心康復資源的現狀及優化策略展開闡述。

1 社區醫療康復的需求

我國人口眾多，康復需求的人口基數大。2010年中國殘聯的數據顯示我國殘疾人達8500萬人[2]。除了遺傳因素外，某些疾病、交通事故、工傷以外、環境污染以及某些自然災害等因素都會造成殘疾人數量的大幅度增加。我國人口老齡化進一步加劇，60歲及以上老年人口數量到2020年將達到2.45億[3]。老年人主要患病為高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、風濕病、惡性腫瘤和一些退行性疾病。許多老年人常患多重疾病，其殘疾率是總人口殘疾率的3.85倍[4]，將使社會與經濟的負擔加重。此外，隨著疾病譜的改變，估計至2030年，我國慢性病患病率將高達65.7%[5]，許多慢性疾病有年輕化的趨勢。以上人群不同程度的存在癱瘓、痙攣、畸形、姿勢異常、肌肉萎縮、肌力減退、共濟失調、認知功能障礙、心肺功能減退等問題或肢體殘缺。康復治療是一個漫長的過程，龐大的康復需求人群回到社區衛生服務中心接受持續的康復治療是非常必要的。這將減少殘、障、廢的發生，減輕殘疾程度，使原有身體功能恢復或盡可能地利用殘存功能，改善生活質量，甚至回歸社會。同時，在國家提出社區"居家養老"的大背景下，通過社區衛生服務中心提供康復服務，改善身體功能，提高自理能力，延遲老年人的老化進程，對于身體殘障或失能老年人來說尤為重要。因此，加強社區醫療康復資源的建設，分流綜合醫院的患者，既方便患者，有利于患者的功能恢復，減輕家庭和社會的負擔，又節省國家的醫療支出，其經濟與社會效益是無法估量的。

2 國內社區衛生服務中心醫療康復資源的建設現狀

2.1 特點與優勢 ①政策支持：國家相關文件規定社區衛生服務中心服務功能集社區預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導六位于一體，康復治療室是城市社區衛生服務機構至少需要設置的科室之一；需配備運動治療和功能測評類等基本康復訓練和理療設備[6]。在管理和運行的體制上，實行政府主導、社區為本[7]。從國家政策層面支持社區衛生服務中心建設康復醫學科室是社區醫療康復及社區康復工作順利開展的有力保障。②地域特點：我國地域遼闊，經濟發展和人口密集程度的差異，社區衛生服務中心的醫療康復隨之分布不均。主要表現為部分東南沿海發達地社區衛生服務中心已基本建成康復醫學科室，配備相應的專業人員與設備，并能開展多項康復治療手段；而西部經濟欠發達地區，其社區醫療康復資源較缺乏[8-9]。③服務治療技術特點：一些簡單、易操作且效果的康復治療手段已經在社區衛生服務中心開展，如，運動療法、物理因子療法、作業療法。這些療法使用上廣覆蓋、低成本、有效益，易于推廣[10]。一些社區衛生服務中心采用中國傳統康復治療方法進行治療，如中醫針灸、推拿、中藥內外治法以及傳統太極拳、八段錦等功法[11]。傳統治療技術與現代康復治療技術相結合，形成我國特有的醫療康復服務技術，在社區層面實施，治療效果與民眾的接受程度較好。

2.2 目前存在的問題 我國社區衛生服務中心醫療康復資源的現狀仍存在諸多問題。首先，與歐美一些發達國家相比，我國的醫療康復資源配比是呈倒三角形，即主要的資源集中在三級醫院康復科，一級和二級衛生機構資源相對缺乏。雖然國家相關文件將康復定位為社區衛生服務中心的服務功能之一，但實際工作落實還不到位。有文獻報道，56%的社區醫療衛生場所中沒有設立康復醫學科[12]，50%康復專業技術人員缺乏，可提供的診療技術有限，部分治療任務由全科醫生承擔。由于他們沒有接受康復治療的培訓，缺乏正規的康復專業知識而導致診療手段不規范或者比較單一。言語、認知、吞咽障礙等適宜在社區開展的訓練技術開展不足[14]。再次，康復治療的場地不夠、設備數量不多，種類不全。此外，在醫保建設方面，雖然2010年衛生部把運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活活動能力評定9項醫療康復項目納入基本醫療保障范圍[15]，但不同地區執行的程度不一。江蘇省先后將28項康復項目納入醫保范圍，大部分省、區還是只有9項[16]，如天津市2012年僅4家三級醫院將9項康復項目納入醫保[17]。以上種種問題將不利于與社區醫療康復的發展。

2.3 面臨的挑戰 一方面由于康復宣傳的力度還不夠，民眾對康復的了解不足，不知曉康復治療的作用，或者不重視病后的康復治療，甚至出現誤區[18]。另一方面由于基層醫院條件、治療技術水平、醫保范圍及各醫療機構間的利益分配問題等的限制，康復患者無法實現上下級院間雙向轉診，導致患者不選擇社區衛生服務中心進行長期康復治療。一個社區居民調查顯示，93.5%的居民對社區衛生服務中心的醫療水平不信任而不選擇其作為就診機構，36.8%的居民因為此原因不愿意回轉到社區衛生服務中心進行后續的康復治療[19]。患者過于集中在三級綜合醫院治療，而后者的醫務人員醫療任務繁重，很少有機會到基層指導交流。

社區衛生服務中心提供康復服務集中在大中城市，并且尚未達到100%的普及率，農村的社區醫療衛生服務試點項目更是少之又少[7]。全國的殘疾人70%以上生活在農村[20]，對康復的需求更迫切。因此，廣大農村地區社區衛生服務中心的醫療康復資源建設是一個我們必須面對的嚴峻的挑戰。

面對殘障人群數量的不斷增加，如何加快建設社區衛生服務中心的醫療康復服務資源與提升服務水平去應對人民群眾日益增加的康復需求，是現階段亟待解決的問題。

3 社區衛生服務中心醫療康復資源優化策略

3.1 落實國家政策與經費支持 十八大以后，國務院辦公廳關于印發《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015～2020年)的通知》(國辦發〔2015〕14號)提出[21]，將恢復期需要康復的病人或慢性病病人轉診到病人就近的基層醫療衛生機構；完善治療-康復-長期護理服務鏈，發展和加強康復、老年、長期護理、慢性病管理、臨終關懷等接續性醫療機構；建立急慢分治的制度，提高公立醫院醫療資源利用效率。面對龐大的康復需求，各地應抓住這個有利契機，認真落實國家的相關政策，發展社區醫療康復。條件較好的地區在已有的資源基礎上，提高康復治療水平、拓展治療的病種、優化服務模式、做好上下級醫院的交流與合作等，并且把醫療康復發展成熟的社區衛生服務中心作為示范點，以先進帶后進，先城區后鄉鎮，逐步推進該地區社區衛生服務中心醫療康復服務全面開展，爭取建立一級社區醫療康復服務網。而條件較差的地區可考慮在中醫科、針灸室或理療室的基礎上逐步建設康復醫學科，加入簡單易操作的康復治療手段及設備，逐步完善醫療康復的建設。此外，應將康復醫學科室的開設及建設現狀納入社區衛生服務中心考核的范疇。

在經費支持方面，《社區康復"十二五"實施方案》中已明確要求，中央財政對社區康復工作給予補貼，地方財政按不低于中央財政補貼標準投入相應配套經費[22]。各地方政府應真正落實方案要求的財政配套工作，此項工作也應列為地方政府的考核指標。同時，為緩解政府的資金壓力和經營壓力，可適當引進民營資本，與社區衛生服務中心形成合作關系，開展康復醫療服務并接受政府監督[23]。

3.2 加快建立分級醫療和雙向轉診制度 美國、英國、澳大利亞等國家早已建立完善的分級醫療和雙向轉診制度，病人在上下級醫院之間轉診手續方便，病例共享[15，24]。我國《"十二五"時期康復醫療工作指導意見》也提出建立不同級別、不同類別康復醫療機構間的分級醫療、雙向轉診制度；鼓勵三級綜合醫院與基層醫療機構或康復醫院以管理、服務、技術等為紐帶，建立緊密或松散的合作關系[25]。就目前社區醫療康復龐大的需求數據而言，真正落實雙向轉診、建立分層級、分階段的康復醫療服務體系，開展三級綜合醫院與社區衛生服務中心的合作與交流迫在眉睫。文獻資料顯示，已經有一些大城市已經開始醫療康復的分級、雙向轉診的嘗試，如北京德勝社區衛生服務中心構建了四級康復網絡[26]，北京朝陽醫院醫聯體和上海市瑞金-盧灣醫療聯合體的“大醫院看病，小醫院康復”政策[27-28]。簽約上海“醫聯體”的居民可在“醫聯體”內的各級醫院建立通用健康檔案，可享受相對優先的門診、住院的轉診通道，可在社區預約到專家門診和大型檢驗等等[29]。醫聯體模式可以采取1帶1或者1帶多的模式，這種嘗試確實可以讓三甲醫院的技術支持輻射到社區，積極引導民眾“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”。實現雙向轉診需要解決以下問題：轉診服務工作的模式，社區衛生服務中心康復醫療所服務的病種，詳細的轉診指標進行量化分級(如什么病癥、什么時間該上轉還是下轉)[30]，上級醫院如何對下級醫院進行診療技術的支持及人員的培訓，轉診手續的簡化與病歷資料的共享等。衛生行政部門對各級機構轉診落實進行監督，保障康復轉診工作的規范與流暢。

3.3 健全醫保制度 醫保支付是調節醫療資源配置與利用的杠桿，無論是分級醫療還是雙項轉診，健全的醫療保險是基本支持。一是醫保支付在預算增量方面注重引導門診服務重心向社區轉移，制定支付標準向基層醫療機構傾斜，在起付標準和自付比例上向社區衛生服務中心傾斜，增加社區衛生服務中心醫保基金支付比例[31]；二是增加納入醫保范圍的康復治診療項目；三是加大居民社區醫療康復醫保的使用額度；四是，探索、實現三級醫院與社區聯網醫保系統對接[32]等。社區衛生服務中心面向的患者種類較多，如各種類型的殘疾人、工傷患者、慢性疾病人群，醫保報銷項目不同。因此，健全的醫保支持需要多機構的合作，需要將時間-項目導向的保險機制轉變為功能導向的機制上來[33]。

3.4 加強從業人員的培養與培訓 與三級醫院康復醫學科一樣，社區衛生服務中心提供醫療康復服務的人員應由康復醫生和康復治療師組成團隊共同診療。相關從業人員不是普通全科醫生，也區別于一般意義的社區康復協調員。社區康復醫療人員配備，國際上的標準為治療師占人口比例為5/1萬人口，康復醫生/治療師比例為1/5～1/10，康復護士/治療比例為3/5[15]。《康復醫院基本標準(2012年版)》對并沒有規定一級及一級以下衛生機構配備的康復人員數量。查閱的資料顯示，上海市出臺文件規定每家社區醫院需配備1名康復醫師和2名康復治療師[34]。因此，一方面，在參考國際標準的前提下，結合我國實際情況，在政策層面應明確社區衛生服務中心康復專業人員的崗位配置、資質、崗位職責、待遇等。另一方面，需制定人員的培訓機制來促進基層醫療機構康復診療技術的提高。社區衛生服務中心的康復醫生需擁有康復醫學學歷或者是在三甲醫院康復科完成進修任務的中醫生和全科醫生[35]，熟悉康復醫學臨床工作流程，掌握規范化的臨床康復診療手段；康復治療師則需具備康復治療學或社區康復專業專科以上學歷者；康復從業人員需完成一定學時的崗前培訓才可上崗，需考取相應的資格證書，且每年到三甲醫院康復科進修，完成相應學分。此外，相關院校需根據目前社區醫療康復的需求，設計人才的培養方案，規范課程設置，增加實踐環節，提高社區康復人才的水平。

3.5 完善場地與設備的建設 關于房屋面積的標準，相關文件明確指出[6]：設病床的，每設一床位至少增加30平方米建筑面積。床位設置方面，至少設日間觀察床5張；根據當地醫療機構設置規劃，可設一定數量的以護理康復為主要功能的病床[36]。因此，社區衛生服務中心床位應根據服務范圍和人口合理配置康復醫學科的用房面積及床位數量。康復器材的選擇應遵循二“A”原則，即Accessible(容易取得、就近可得、用得上)和Affordable(價格低廉，用得起)。社區衛生服務中心可根據人力和材料情況、康復的主要病種及所開展的訓練項目選擇一些最基本、最實用的運動治療、物理因子治療、作業治療和功能評定類等基本康復訓練設備[6]。

3.6 做好康復知識的科普工作 各級醫院應定期走進社區開展康復醫療技術服務(如義診)，做好康復知識的科普工作，讓傷殘病患了解社區衛生服務中心提供的康復治療工作，鼓勵病情穩定的傷殘病患回到社區治療，促進患者的分流。同時，通過互聯網、手機終端客服、報紙、電視、廣播等多種渠道將現代康復醫學和社區康復的主要針對病種、療效及治療最佳時機進行科普宣傳。

綜上所述，社區衛生服務中心是為傷殘病人、老年人、慢性病患者實現回歸家庭和社會重要陣地。目前，我國社區醫療康復資源不能滿足民眾日益增加的康復需求。希望在國家和社會的共同支持下，社區醫療康復資源的建設日益完善，滿足廣大民眾的康復需求，推動康復醫學事業的進步，惠及民眾。

[1] 衛生部關于印發《康復醫院基本標準(2012年版)》的通知[J].中國康復醫學雜志,2012,27(6):491-493.

[2] 趙燕潮.中國殘聯發布我國最新殘疾人口數據[J].殘疾人研究,2012,(1):11.

[3] 王桂云.多元化社會養老服務體系建設對策研究[J].中國人口﹒資源與環境2015,25(12):166-170.

[4] 顧新.老年人康復在健康服務體系中的重要性[J].中華老年醫學雜志,2014,33(7):702-703.

[5] 梁娟,林成杰.我國腦卒中患者社區康復探討[J].中國康復,2012,27(4):316-318.

[6] 《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》配套文件權威專家解讀--《城市社區衛生服務中心(站)基本標準》[J].中國全科醫學,2007(4):341.

[7] 卓大宏,貝維斯,李建軍,等.中國社區康復的現狀面臨的挑戰和發展趨勢[J].中國康復醫學雜志,2015,30(7):635-639.

[8] 周麗萍. 順德區腦卒中患者康復治療現狀及康復資源配置情況分析[D].南方醫科大學,2015.

[9] 鄭潔皎,俞卓偉,張煒,等.上海市康復醫療資源調查報告[J].中國康復醫學雜志,2013,28(2):143-147.

[10] 陳靜靜,杜麗君. 康復醫學在社區衛生服務中的作用和地位[J].中國農村衛生事業管理,2015,35(3):306-308.

[11] 關則允,蔣敏紅,梁展鳴.社區衛生服務中的中醫和康復服務地位探討[J].中外醫療,2013,32(11):139-140.

[12] 張詩敏,杜雪平,胡海鷹.社區康復工作現狀及對策研究[J].中國全科醫學,2011,14(9A):2918-2920.

[13] 劉青,陳維云,林小志,等.社區衛生服務中心設施設備配置現狀分析與政策建議[J]. 中國全科醫學,2011,14(12A):3905-3907.

[14] 路鵬程.基于康復診療決策支援系統構建區域三級康復服務體系[D].南方醫科大學,2013.

[15] 任艷蘋,郭琪,李雨晴,等.我國社區康復醫療資源的現狀與需求[J].中國康復醫學雜志,2014,29(8):757-759.

[16] 康琳.康復診療項目收費現狀分析與建議[J].現代經濟信息,2014,6:221.

[17] 天津市九項醫療康復項目納入醫保[J].天津社會保險,2012,(2):27-28.

[18] 楊雙.醫療康復風險及防御對策研究[D].吉林大學,2013.

[19] 李娜. 城市醫療服務中雙向轉診機制研究[D].天津醫科大學,2014.

[20] 2006年第二次全國殘疾人抽樣調查主要數據公報[J].中國康復理論與實踐,2006,12(12):1013.

[21] 國務院辦公廳印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)[J].中國醫院建筑與裝備,2015(4):18.

[22] 中國殘疾人聯合會.中國殘疾人事業"十二五"發展綱要[R/OL]. http://www.cdpf.org.cn/zcfg/content/2011- 06/09/content_30341608.htm. [2011-06-09]

[23] 馬朝霞,趙琨,肖月. 北京市康復醫療服務體系發展現狀研究[J].衛生經濟研究,2015,(1):46-48.

[24] 李茜.對澳大利亞社區康復的初步印象[J].中國臨床康復,2003,7(13):2000.

[25] 衛生部關于印發《"十二五"時期康復醫療工作指導意見》的通知[J].中國康復醫學雜志, 2012,27(6):489-491.

[26] 張金聲,李和興,林杰榮,等.德勝社區衛生服務中心四級康復模式的構建及實施效果分析[J].中國全科醫學,2015,18(4):469-472.

[27] 馬朝霞,趙琨,肖月.北京市康復醫療服務體系發展現狀研究[J].衛生經濟研究,2015,(1):46-48.

[28] 朱凡,黃千浪,高衛益,等.上海瑞金-盧灣醫療聯合體實施現狀與對策[J].中國醫院管理,2014,34(9):21-23.

[29] 魏曉靜. 新醫改背景下上海市醫療保險支付模式研究[D].上海工程技術大學,2014.

[30] 施勁華.我國"分層次醫療體系"構建與發展的制度創新研究[D].蘇州大學,2012.

[31] 丁小胡,龐素清,劉燕.醫保與醫療一體化的社區衛生中心--基于河南省焦作市居民醫保推進分級診療的實踐[J].中國醫療保險,2015,(10):44-46.

[32] 李婧,張紅,李享,等.醫院與社區聯網醫保系統對接的探索與實現[J].中國數字醫學,2015,10(2):96-98.

[33] 王茂斌.關于康復醫療服務體系建設的若干問題[J].中國康復醫學雜志,2012,27(7):587-589.

[34] 上海市衛生局.上海市一級及以下醫療機構康復醫學科設置準入基本標準(試行)[S].2006-12-25.

[35] 何小英,楊秋苑.廣州市社區衛生服務中心康復人員配備及工作情況分析[J]. 中國康復理論與實踐,2010,16(7):687-689.

[36] 呂志新.我國社區衛生服務中心建設標準及現狀[J].中國醫院建筑與裝備,2011,12(12):13-14.