重視各類脊柱感染性疾病的鑒別診斷與手術(shù)適應(yīng)證

秦世炳

臨床上常見的脊柱感染性疾病包括化膿性脊柱炎和脊柱結(jié)核[1]。本期重點號主要分析化膿性脊柱炎的診治問題，這是因為臨床上在所遇各類脊柱感染性疾病的臨床診治過程中，我們經(jīng)常會因化膿性感染導(dǎo)致脊柱骨質(zhì)破壞，而誤診誤治為脊柱結(jié)核[2]，可造成患者致殘的后果，常常發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。為了全面、更好地了解化膿性脊柱炎，筆者依靠專家組成員組織了此期關(guān)于化膿性脊柱炎診治的重點號，以幫助大家進(jìn)一步明確化膿性脊柱炎的臨床特征及治療方向。在本期重點號中，我們分別從金黃色葡萄球菌感染性脊柱炎、革蘭染色陰性桿菌所致脊柱炎、布魯桿菌性脊柱炎等多個角度詳細(xì)闡明了化膿性脊柱炎的診斷、鑒別診斷，以及嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的必要性；既展現(xiàn)了一線的臨床研究論文，又有專家對各類化膿性脊柱炎現(xiàn)狀和發(fā)展方向的科學(xué)總結(jié)，使讀者加深對化膿性脊柱炎診治領(lǐng)域的了解，提高相應(yīng)的認(rèn)識和診治水平，具有一定的的學(xué)術(shù)引導(dǎo)作用。

一、化膿性脊柱炎的定義

化膿性脊椎炎是特殊部位骨髓炎中的一種，在目前逐步步入老齡化的社會進(jìn)程中，糖尿病、營養(yǎng)不良、藥物及毒品濫用、HIV感染、惡性腫瘤、長期使用糖皮質(zhì)激素、慢性腎功能衰竭、肝硬化和敗血癥等這些影響人體免疫功能的疾病越來越常見，同時伴隨著創(chuàng)傷及重大手術(shù)，在臨床上極易并發(fā)化膿性脊柱炎。多見于腰椎椎體，分為脊椎脊髓炎和椎間盤炎。急性發(fā)病者占50%左右，約1/2患者為亞急性或慢性過程[3]。

以往患者常以20～40歲青壯年為多見。男性約為女性的4倍。但是目前60歲以上老年患者亦較常見，老年患者常并發(fā)糖尿病等基礎(chǔ)疾病。大部分考慮為血源性感染途徑，在病原上常以金黃色葡萄球菌所致化膿性脊柱炎為主，占60%以上；其他如鏈球菌、白色葡萄球菌、綠膿桿菌等發(fā)病率亦不少見[4]；布魯桿菌性脊柱炎在我國內(nèi)蒙、新疆等農(nóng)牧區(qū)亦較常見。

二、化膿性脊柱炎誤診分析及與脊柱結(jié)核的診斷與鑒別診斷

化膿性脊柱炎在臨床上常常誤診為脊柱結(jié)核，脊柱結(jié)核患者的臨床癥狀、體征與本病有相似處，診斷上容易混淆。特別是在結(jié)核病門診或者是綜合醫(yī)院，經(jīng)常有化膿性脊柱炎患者被誤診為脊柱結(jié)核，或者脊柱結(jié)核被誤診為化膿性脊柱炎；其后果不僅僅是誤診那么簡單，因為在治療上兩者有很大的區(qū)別，如果誤診誤治將對患者的預(yù)后將產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

現(xiàn)在脊柱結(jié)核患者的癥狀體征不典型者臨床多見，特別是一些并發(fā)免疫力低下、其他慢性疾病的患者及耐藥結(jié)核病患者，臨床甚至實驗室檢查都有明顯差異，影響正常的診斷和治療。而化膿性脊椎炎與脊柱結(jié)核是第一位需要鑒別診斷的疾病，前者臨床上越來越常見，且有1/2以上的患者呈亞急性或慢性過程，同脊柱結(jié)核發(fā)病過程雷同；同時，近年來因為抗生素的廣泛應(yīng)用，使臨床細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果常為陰性[5]，不能為診斷提供有價值的信息。這些因素，都使臨床準(zhǔn)確診斷脊柱椎體感染的性質(zhì)變得很困難。

1.臨床癥狀和體征：臨床上兩者的區(qū)別首先在于脊柱結(jié)核患者往往有結(jié)核病接觸史，甚至有肺結(jié)核等其他部位的結(jié)核病發(fā)病史，并且病程長。化膿性脊柱炎常常破壞椎間及椎體，其臨床表現(xiàn)以根性疼痛為主；神經(jīng)癥狀在疾病早期常不出現(xiàn)或者出現(xiàn)較晚，椎弓及附件破壞者少見。臨床發(fā)現(xiàn)，多數(shù)化膿性脊柱炎患者的膿腫量少、質(zhì)稠，并且無干酪樣物質(zhì)。經(jīng)常有患者形成椎旁軟組織膿腫，此時與脊柱結(jié)核的鑒別特別困難，常常需要穿刺抽取膿液進(jìn)行培養(yǎng)及菌種鑒定而加以鑒別[6]。化膿性脊柱炎患者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的死骨體積皆在5 mm3以內(nèi)，未見大塊死骨。

2.實驗室檢查：實驗室檢查對化膿性脊柱炎的診斷作用不是很明顯，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血紅細(xì)胞沉降率 (ESR) 和C反應(yīng)蛋白 (CRP)均可考慮為相對的診斷指標(biāo)，并可作為對治療過程中效果的評價指標(biāo)。血培養(yǎng)對化膿性脊柱炎也很重要，可以作為與脊柱結(jié)核進(jìn)行鑒別的重要指標(biāo)。

3.影像學(xué)檢查：X線攝影對診斷化膿性脊柱炎不敏感。典型的X線改變在發(fā)病2～3周才有表現(xiàn)，約2個月后才有明顯改變，3～4個月后可發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性脊柱畸形，但不具備診斷的特異性。CT掃描對化膿性脊椎感染的診斷相對準(zhǔn)確，在CT圖像上的改變上早于X線攝影。在疾病的發(fā)病早期，CT掃描即可見椎間盤有小的低密度區(qū)，椎旁有明顯的軟組織腫脹，并可見椎管周圍脂肪層消失和椎體骨質(zhì)的破壞。而MRI可更加清楚地顯示炎癥的范圍和因化膿性炎癥造成的椎體改變，包括椎體間高度的變小；T1WI可見椎間盤和椎體的低信號，相鄰椎骨終板輪廓消失；T2WI顯示椎體高信號，也可清楚地顯示椎旁膿腫。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，一般脊柱結(jié)核椎旁異常軟組織影與化膿性脊柱炎比較，前者較后者的面積要大，并易形成膿腫沿椎旁及腰大肌向下播散；范圍較大的椎旁異常軟組織影伴鈣化的影像學(xué)表現(xiàn)，是脊柱結(jié)核與其他病變鑒別的重要征象[7-8]。上述影像學(xué)征象的產(chǎn)生，可能與脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞范圍大、病灶中鈣質(zhì)樣高密度影多見有關(guān)；而干酪樣壞死物液化壞死后形成大量膿液，稀薄的膿液將病灶內(nèi)鈣質(zhì)樣組織(高密度影)沖刷至椎旁軟組織內(nèi)，也是造成椎旁異常軟組織影伴鈣化形成的一個較常見的原因。而化膿性脊柱炎骨質(zhì)破壞范圍小，病灶中鈣質(zhì)樣組織形成的高密度影相對少見，且病灶中滲出液含蛋白量較高，膿液較黏稠，故其形成的椎旁異常軟組織影伴鈣化征象少見。

4.介入性診斷技術(shù)：病原學(xué)檢查是化膿性脊柱炎確診的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。筆者一般依靠CT引導(dǎo)下的穿刺活檢及術(shù)中送檢標(biāo)本進(jìn)行普通細(xì)菌培養(yǎng)。在送檢標(biāo)本時，建議同時送結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及普通培養(yǎng)。但是，如果為陰性結(jié)果也不能輕易否認(rèn)化膿性脊柱炎的診斷，需要結(jié)合臨床進(jìn)行綜合判斷。目前，穿刺所獲標(biāo)本送檢結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測(GeneXpert MTB/RIF)技術(shù)作為早期診斷脊柱結(jié)核的方法[10]，應(yīng)該進(jìn)行大力推廣。

三、化膿性脊柱炎的治療

化膿性脊柱炎的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。規(guī)范化的藥物治療是治療化膿性脊柱炎的前提，一般應(yīng)該盡量首先了解化膿性脊柱炎的感染性質(zhì)及致病菌對藥物的敏感性，依照藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結(jié)果進(jìn)行積極的抗感染治療。在有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果的情況下，如果膿腫不大，單純藥物治療可以使患者痊愈[11]；如果膿腫較大，一般通過穿刺或者置管引流也可以治愈。

筆者團隊歸納的手術(shù)適應(yīng)證為：(1)脊髓受壓伴神經(jīng)功能障礙而保守治療無效或加重。(2)脊柱的穩(wěn)定性破壞，造成疼痛或畸形，保守治療無效且進(jìn)行性加重。手術(shù)方式主要是病灶清除植骨和內(nèi)固定，主要有后路內(nèi)固定聯(lián)合病灶清除植骨及后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨兩種[12]。關(guān)于感染病灶內(nèi)固定材料的選擇，現(xiàn)在的科技已經(jīng)可以滿足當(dāng)前臨床的應(yīng)用，雖然有些不同看法，但這也是發(fā)展過程中的必然體現(xiàn)。

目前，對于化膿性脊柱炎的治療在我國和國際上業(yè)界還沒有達(dá)成共識，只有個案或者臨床經(jīng)驗治療的報告。本期重點號論文中總結(jié)了一些臨床實踐中的經(jīng)驗和臨床實例，算是經(jīng)驗之談，大家可以借鑒；對于其中的分歧，希望大家繼續(xù)進(jìn)行學(xué)術(shù)討論，甚至進(jìn)行學(xué)術(shù)爭鳴。

綜上所述，脊柱結(jié)核和化膿性脊柱感染的診斷和鑒別診斷是我們永遠(yuǎn)的話題。但是，真正形成共識或者規(guī)范診斷和治療路徑，需要開展多中心的回顧性分析與前瞻性研究，以及重視化膿性脊柱炎和脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)和臨床研究。希望依托《中國防癆雜志》這個具有引領(lǐng)、指導(dǎo)和推廣意義的學(xué)術(shù)交流平臺，在脊柱化膿性感染診治及與脊柱結(jié)核的鑒別診斷上得到長足的進(jìn)步，減少誤診，提高診治水平，造福社會，造福患者。

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