脊柱結核患者術后靜脈血栓栓塞的發生狀況及處理

陳建東 張晨 苗瑞瑞 張文龍

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是骨科手術后常見的嚴重并發癥之一，包括下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。預防和治療圍手術期VTE至關重要。國外文獻報道，未行預防措施的人工全髖關節置換術及人工全膝置換術術后VTE的發生率為40%～84%，其中近端DVT的發生率為15%～20%[1]。脊柱結核手術圍手術期同樣有并發DVT及PE的風險[2]。近年來，隨著脊柱結核外科治療的進展，脊柱結核手術的患者例數也逐漸增多，并發VTE的患者也越來越多。但是目前國內外卻鮮有對脊柱結核術后VTE發生率及處置的報道。筆者搜集2012年5月至2017年8月天津市海河醫院骨科由同一組醫師施行脊柱手術的146例脊柱結核患者，觀察脊柱結核術后DVT的發生率，從而探討采取干預措施預防DVT的必要性。

對象和方法

一、 研究對象

選取2012年5月至2017年8月在天津市海河醫院骨科由同一組醫師進行手術的146例脊柱結核患者作為研究對象。其中頸椎結核患者13例(8.9%)，頸胸段結核患者2例(1.4%)，胸椎結核患者52例(35.6%)，胸腰段結核患者10例(6.8%)，腰椎結核患者68例(46.6%)，腰骶段結核患者1例(0.7%)。頸椎結核患者行前路手術者10例，行后路手術者3例；頸胸段結核患者行后路手術者2例；胸椎結核患者行前側入路手術者17例，后路手術者28例，前后路聯合手術者7例；胸腰椎結核患者行前入路手術者3例，后入路手術者7例；腰椎結核患者行前入路手術者8例，后入路手術者17例，前后聯合入路手術者43例；腰骶段結核患者行后入路手術者1例。所有患者均行病灶清除內固定術，其中108例進行植骨，38例未植骨。男71例(48.6%)，女75例(51.4%)。年齡17～84歲，平均(54.96±14.63)歲。身高151～183 cm，平均(166.89±7.47) cm。體質量39～84 kg，平均(62.97±10.33) kg。血小板計數(103～300)×109/L，平均血小板計數(213.41±45.60)×109/L。凝血酶原時間(PT)12.0～14.6 s，平均(12.96±0.64) s；活化部分凝血活酶時間(APTT)31～43 s，平均(34.21±3.83) s。手術中出血量200～2000 ml，平均(443.70±435.64) ml。手術持續時間90～445 min，平均(212.68±63.30) min。術后下床活動時間7～14 d，平均(11.70±1.82) d。患者住院時間25～34 d，平均(28.43±5.38) d。

二、 納入標準和排除標準

1.納入標準：術前行血常規、凝血指標(PT、APTT)及雙下肢血管彩色多普勒超聲等檢查，結果無異常者納入本研究。本研究經過本院倫理委員會批準，所有受試者均經知情同意。

2.排除標準：(1)術前、術后并發截癱或不全癱的患者。(2)術前、術后需長期臥床的患者。(3)術前下肢彩色多普勒超聲檢查提示DVT的患者。

三、方法

(1)術前：所有參與研究的患者術前不進行藥物及物理方法預防血栓形成。(2)術中：對患者不進行抗凝治療。(3)術后：術后每天觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、壓痛、瘀血、淺靜脈怒張等DVT形成的癥狀和體征，一旦發現及時行雙下肢彩色多普勒超聲檢查有無血栓形成及部位，其他無癥狀患者于術后7～10 d 常規行雙下肢彩色多普勒超聲檢查。結果無異常者，排除DVT診斷。彩色多普勒超聲檢查提示雙下肢靜脈發生DVT者，可確診。(4)患者康復出院后，記錄各項資料，并隨訪至術后3個月。術后3個月返院常規行雙下肢彩色多普勒超聲復查。

結 果

本組146例脊柱結核手術患者，術前均未發現DVT，術后發生DVT者11例，DVT發生率7.53%；所有患者均未發生PE。11例患者術后7～10 d發現的DVT均為小腿肌間靜脈血栓，位于膝關節以下，無需特殊治療，于術后3個月行彩色多普勒超聲復查時血管再通。術后7～10 d下肢血管行彩色多普勒超聲檢查未發現DVT者，術后3個月行彩色多普勒超聲復查時亦未發現DVT。本研究中，在無任何干預措施的情況下，脊柱結核手術后DVT的發生率為7.53%。

討 論

目前，脊柱結核的發病率呈現上升趨勢，特別是發展中國家[3]。2016年世界衛生組織報告，結核病仍是2015年全世界的十大死因之一[4]。脊柱結核是最常見的肺外結核，得益于抗結核藥物的發展及用藥方式的改進, 大多數脊柱結核患者能夠通過保守治療得到控制。然而由于耐藥結核分枝桿菌的出現和治療的不規范， 以及椎體結構破壞后脊柱穩定性的喪失和病灶治愈后遺留的脊柱畸形等因素，有相當多的脊柱結核患者需要進行手術治療[5]。相對于一般手術，脊柱結核手術具有時間長、需要植骨及放置內固定物、前后聯合入路等特點，均是引起DVT的相關危險因素，并且脊柱結核手術由于一般采取俯臥位或俯臥位結合側臥位的手術體位，易對腹部及下肢靜脈造成壓迫，從而改變靜脈的血流動力學，成為血栓形成的危險因素。因此，脊柱結核圍手術期DVT的預防應該得到重視。但是，目前國內外關于脊柱結核手術后DVT的發生率及圍手術期是否進行藥物抗凝的報道較少。脊柱結核手術后DVT發生率也沒有大樣本的數據來明確。國外文獻報道，不同脊柱外科患者手術后DVT的發生率在0.9%～15.5%[6-8]；國內此前的研究報道為3%左右[9-11]。綜合國內外文獻報道，相對于髖膝關節手術術后VTE 40%～84%的發生率[1]，脊柱結核手術后DVT的發生率較低，因而一直未受到重視。為了指導臨床抗凝藥物預防DVT的使用，中華醫學會骨科學分會制定了《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[12]，但是由于脊柱結核手術后VTE發生及預防一直以來并未受到該指南以及臨床工作者應有的重視，導致該指南中并未建立完善的預防標準。國際上，美國胸科醫師學會(ACCP)對于擇期脊柱手術推薦了預防DVT措施，并且該指南也指出，由于脊柱手術圍手術期血栓發生率缺乏前瞻性數據，該建議的可信級別較低，僅供參考[13]。這就導致該推薦并未得到臨床工作的重視，也未廣泛使用。因此，脊柱結核圍手術期是否需要藥物預防性抗凝存在較大的爭議。有學者認為脊柱外科手術后DVT的發生率低，而抗凝藥物容易導致器官的出血、硬膜外血腫等并發癥，同時術后使用抗凝藥物也會增加患者經濟負擔及造成醫療資源的浪費，以及患者依從性不佳、院外用藥及監測都不太方便等，因此不主張使用抗凝藥物[14]。另一種觀點則認為，DVT容易導致PE，而PE具有高危性和高死亡率，因此推薦脊柱手術后給予預防性藥物抗凝[15]。1946年Virchow提出靜脈血流緩慢、靜脈內膜損傷和血液高凝狀態是DVT形成的三大因素，至今仍被廣泛認同；高齡、全麻、感染、腫瘤、高脂血癥、心血管疾病史是骨科術后DVT發生的高危因素[16]。既往有DVT病史、肥胖、有內科并發癥、凝血功能異常、輸血、術后臥床時間長等因素可使脊柱結核患者術后DVT的發生率增高[17]。本研究是一項前瞻性臨床研究，根據文獻資料及診療常規，對符合納入條件的患者在圍手術期不使用預防性抗凝措施。臨床上確診靜脈血栓通常通過靜脈彩色多普勒超聲檢查，血漿D-二聚體水平測定常作為排除診斷的檢測指標，但是血漿D-二聚體測定確診DVT的價值不高。本研究未通過動態監測血漿D-二聚體的變化來確診DVT，而是直接通過下肢血管彩色多普勒超聲檢查結合臨床癥狀來確診。按有無臨床癥狀，DVT可分為有癥狀血栓(symptomatic thrombi)、無 癥 狀 血 栓(asymptomatic thrombi)。按發生的位置不同可分為近端血栓(proximal thrombi)、遠端血栓(distal thrombi)；發生于腘靜脈及其近端靜脈 (股靜脈、髂靜脈) 的血栓稱為近端血栓，有較大的致死風險；反之，發生于腘靜脈以遠的血栓稱為遠端血栓，主要為肌間靜脈血栓，無需特殊處理。本研究中，脊柱結核患者手術后DVT的發生率為7.53%，均為肌間靜脈血栓，未發生PE，總VTE發生率為7.53%。與大多文獻資料比較，符合脊柱外科術后VTE的自然發生率[18-20]。有文獻報道，34 597例脊柱手術患者術后VTE的發生率為2%，其中亞洲人的發生率為7.5%，歐洲人為1%[21]。

脊柱結核圍手術期VTE的發生率雖然低于髖膝關節置換手術，仍有較高的比例，但未造成嚴重后果，因此脊柱結核圍手術期無需常規藥物預防DVT。本研究具有一定局限性，納入研究的樣本量較小，陽性例數較少，還需要更大樣本的多中心研究來支持。

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