乳腺肺四重癌1例報道

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(中國人民解放軍聯勤保障部隊第908醫院腫瘤科，江西 南昌 330002)

多重癌是指在同一患者的不同部位或器官同時或先后發生2種或以上的原發惡性腫瘤，又稱重復癌、多原發惡性腫瘤。臨床較少見，發生率僅0.83%，容易漏診、或誤診為腫瘤復發和轉移。我科2017年9月收治1例經手術后病理確診的乳腺肺四重癌，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，58歲，2014年6月體檢時胸部CT發現右肺上葉后段一直徑約0.8 cm磨玻璃樣結節,邊界清晰，無咳嗽咳痰、發熱盜汗、納差消瘦等，之后每3～6個月隨訪1次，無變化。2017年4月復查見右上肺該磨玻璃樣結節增大至1.1 cm，實性成分略有增多，且右下肺背段近縱隔處新增一直徑約0.4 cm結節，縱隔無偏移，右腋窩見多個直徑約0.9～1.2 cm淋巴結，右乳外上象限不規則小結節；彩超顯示右乳腺11點方向一1.3 cm×1.2 cm低回聲結節、緊鄰其外側一1.8 cm×0.7 cm低回聲結節，邊界均清，形態欠規則，內可見多個鈣化灶，周邊見粗大血流信號，BI-RADS分級Ⅳc級，右腋窩多個低回聲淋巴結與CT所見相同；我院右乳外上象限結節經皮穿刺活檢報告浸潤性導管癌，腫瘤指標基本正常，臨床診斷右乳惡性腫瘤肺轉移。2017rh 4月至6月以表柔星、環磷酰胺聯合化療3周期，2017年6月8日復查CT示右肺與右乳腺結節大致相仿、右腋窩淋巴結縮小，2017年6月19日在北京中國醫學科學院腫瘤醫院胸腔鏡下行右肺上葉后段結節楔形切除術+右肺下葉背段解剖性部分肺葉切除術，病理報告右肺上葉瘤徑1.5 cm、高分化腺癌、主要呈附壁型及腺泡型，右肺下葉瘤徑0.5 cm、微小浸潤性腺癌、浸潤灶主要呈腺泡型，均無脈管癌栓及神經侵犯，兩者皆來源于肺，與乳腺無關，排除其他轉移；2017年7月24日行右乳腺癌改良根治術，腋窩未探及淋巴結，病理報告右乳多灶浸潤性癌、細胞學Ⅱ級、周圍伴多灶高級別導管原位癌，免疫組化HER-2(+++)、ER(-)、PR(-)、AR(30%+，中-弱陽性)、CK5/6(-)、EGFR(-)、E-cadherin(++)、P53(-)、TOP2A(+)、Ki-67(20%+)。結果證實乳腺、肺病灶均為原發，排除轉移可能。術后換用多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗聯合化療。2018年2月腹部彩超提示肝內低回聲結節，CT見右肝葉一徑約2.4 cm類圓形低密度影，腫瘤指標中CA125 122 u·mL-1、AFP輕微升高，CA153、CA19-9、CEA、NSE均在正常范圍內，同月底上海東方肝膽外科醫院PET-CT檢查報告為肝轉移瘤，其余未見異常，考慮僅有肝臟寡轉移，2018年3月9日行轉移瘤切除，病理報告符合乳腺癌肝轉移，免疫組化HER-2(+++)、ER(10%+)、PR(-)、Ki-67(90%+)；術后繼續以曲妥珠單抗聯合多他賽和比柔吡星化療，現仍然生存良好，KPS評分100分。過去史：2001年該患者在我院行左乳腺癌根治術，病理報告左乳腺浸潤癌，ER(+)、PR(+)，當時受條件限制淋巴結及分期不清，其余指標未查，術后以CAF方案化療6周期，并行1程放療、總劑量5 000 cGy，后間斷服用三苯氧胺近5 a。月經史：13歲/4～6 d/26～30 d/52歲。家族史：母親患胃癌去世，兄弟姐妹目前均健在。本例既是乳腺肺同時性三重癌，又是乳腺肺異時性四重癌。

2 討論

多重癌診斷最早于1932年由Warran及Gates提出，后于1979年由國內劉復生等補充完善，2004年WHO工作組重新修訂國際標準：1)各個腫瘤分別經病理學確診為惡性；2)解剖學上各個腫瘤必須獨立存在；3)嚴格排除轉移癌和復發癌。在此基礎上根據Meortal提出的原發腫瘤發生間隔時間不同分為同時性和異時性，6個月以內者為同時性，6個月以上者為異時性。本例2個月內先后行肺和右乳腺2次手術，確診為不同來源的、病理形態各異的、可排除轉移或復發的三重癌，按標準屬于同時性肺乳腺三重癌，追朔2001年左乳腺腫瘤，嚴格講又是1例異時性乳腺肺四重癌。回顧本例診治經過：1)2001年確診為左乳腺惡性腫瘤；2)18 a后對側乳腺再次發生腫瘤，且系肺乳腺多原發；3)18 a前有多周期全身化療、局部放療、5 a內分泌等綜合治療；4)有腫瘤家族史，母親患胃癌去逝。分析本例發病既與家族遺傳有關，又與自身免疫狀態、內分泌功能、放療化療等因素有關。文獻報道[1-2]腫瘤患者有1%～10%可再發新腫瘤，發病率遠高于正常人群，以二重癌居多，占71%；三重癌少見，四重癌及以上更是罕見，合計僅占4.6%[3]，同時性約15%，異時性約85%。近年資料顯示多重癌發病有上升趨勢，分析主要原因是由于診斷水平的不斷提高，以前部分認為是復發或轉移的腫瘤最終確診為多重癌，因此僅憑經驗判斷容易誤診漏診。多重癌發病原因未明，可能與宿主的易感性、免疫狀態、內分泌功能、環境、放療化療、家族遺傳等因素密切相關[4-7]，普遍認為是多因素共同作用的結果。本病容易誤診為腫瘤復發或腫瘤轉移，鑒別診斷非常重要，其實質就是避免漏診誤診、區分復發和轉移，確診需要再次獲取病理，多數是再次手術后證實。多重癌與復發癌和轉移癌預后有明顯差異，多重癌大多是早期，也可以是晚期，預后稍好，而復發癌多數是晚期，轉移癌則提示已進展至晚期，預后較差。