茵陳退黃湯治療新生兒黃疸

張焱， 袁葉， 劉小渭， 秦艷虹

新生兒黃疸是新生兒時期最常見的表現之一[1]。古稱“胎黃”“胎疸”，與胎稟因素有關，出生后以皮膚、黏膜、鞏膜發黃為主要臨床表現[2]。臨床分生理性黃疸和病理性黃疸兩類，生理性黃疸可自行消退，一般不需治療；病理性黃疸，可因不同疾病引起，積極診治預后尚好，若失治遷延則預后較差。賈六金主任醫師，全國名中醫，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，業醫50余年，積累了豐富的臨床經驗，尤其針對疑難雜病，擅長中西醫結合，宏觀辨證與微觀辨病結合，取得顯著療效。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺。謹介紹賈六金主任醫師自擬效方茵陳退黃湯，以饗同道。

1 濕熱為本，濕重熱輕為病機

黃疸的病因病機以《金匱要略·黃疸病脈證并治》概括最為精辟，稱“黃家所得，從濕得之”，關鍵是濕。胎黃的產生主要責之于胎稟因素，濕熱熏蒸、寒濕阻滯、氣滯血瘀，從而發黃[3]。再加初生嬰兒，更為稚陰稚陽之體，尤以脾常不足，失于健運，濕阻中焦，肝失疏泄，致膽汁外溢發黃。故《幼幼集成》言“蓋脾土強者，足以捍御濕熱，必不生黃。惟其脾虛不運，所以濕熱乘之。”

病理性黃疸需要積極明確原發疾病，作針對性治療。臨床仍見部分患兒病因不甚明確，黃疸持續不退，或經治后黃疸退而復現者，實屬難治。這類患兒多數已于院外接受多種治療方法，包括藍光箱照射治療、茵梔黃顆粒口服等，來診時癥見黃疸持續不退或退而復現，皮膚、鞏膜黃染，黃色仍有光澤，精神欠佳，大便稀溏，次數增多，舌苔厚膩。賈六金主任醫師言此類黃疸患兒雖經清熱利濕治療，邪毒已祛大半，但濕祛不盡、熱除不清，故黃疸仍現。且服用苦寒藥物日久敗傷脾胃，脾虛不能運化水濕，更加重濕邪阻滯，故以濕重熱輕為病機關鍵。濕為陰邪，重濁黏膩，與熱邪相合，如油入面，氤氳難化，纏綿難愈。

2 祛濕清熱，茵陳退黃湯為主方

仲景論治黃疸病離不開濕邪為患，提出化濕利小便的治療大法，其中包括解表、清熱、溫中、化瘀、補虛等法[4]。治濕當因勢利導，治濕當給邪以出路，《素問·至真要大論篇第七十四》：“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”苦能燥濕，淡滲利濕。難治性病理性黃疸患兒，賈六金主任醫師謹守“濕不祛、熱不清、黃不退”的辨治要點，擬祛濕清熱為治法，濕祛則熱不能獨存，治以祛濕為主。最新“中醫兒科臨床診療指南·胎黃(修訂)”中提出常證濕熱郁蒸證代表方茵陳蒿湯加味[2]。經方茵陳蒿湯，是治療黃疸的基礎方，茵陳、梔子、大黃清熱利濕，通利小便，體現“治黃，但利小便”，大黃用量可根據癥狀調整[5]。平胃散為治里濕的祖方，蘊苦溫燥濕、行氣化濕于中，奏燥濕運脾，行氣和胃之功。賈老擅長運用基礎方，以該方為基礎化裁多首方劑靈活應用于臨床療效顯著[6]。精研諸多祛濕退黃方劑，以茵陳蒿湯合平胃散加減自擬“茵陳退黃湯”，具有燥濕運脾、清熱利濕、退疸除黃的功效。

茵陳退黃湯藥物組成：茵陳、茯苓、澤瀉、蒼術、陳皮、厚樸、五味子、板藍根各6 g，砂仁、白蔻仁、梔子、甘草各3 g。主治病理性黃疸，黃疸持續不退或退而復現，皮膚、鞏膜黃染，精神欠佳，大便稀溏，次數增多，舌苔厚膩者，具有運脾燥濕、清熱利濕、退疸除黃之功效。大便稀溏，次數增多者，適加炒白術健脾燥濕，納乳不佳者，酌加炒三仙消食開胃。

3 驗案舉隅

黃某，女，出生29 d，2015年2月23日初診。主訴：面目黃染25 d。病史：患兒自出生后三四天發現面目皮膚黃染，隨時間推移黃疸日漸加重。曾就診于兒童醫院診為病理性黃疸。住院給予藍光箱照射及口服茵梔黃顆粒退黃治療，效果不顯，遂來診。來診時患兒精神不振，面部皮膚、鞏膜黃染，色如柑橘，吐舌，納乳尚可，大便稀溏，日瀉6～7次，舌紅苔白厚膩，指紋淡紫于風關。體格檢查：顏面皮膚及鞏膜黃染，軀干皮膚輕度發黃，腹軟，肝脾無腫大。輔助檢查：經皮測膽紅素儀測得膽紅素值150 mg/L。中醫診斷：胎黃(濕熱阻滯，濕重于熱)。治法：燥濕運脾，清熱退黃。處方：茵陳、茯苓、澤瀉、板藍根、五味子、蒼術各6 g，炒白術4 g，梔子、連翹、砂仁、白蔻仁、甘草各3 g，5劑，每日1劑，水煎服約50 mL，少量頻服。2015年3月2日二診：服藥1周后，黃疸明顯消退，經皮測膽紅素值降至80 mg/L，皮膚面目黃染減輕，大便尚調，每日1～2次，仍有吐舌，舌淡紅苔白厚。處方：首方茵陳加至8 g，炒白術加至6 g，加黃連1.5 g，5劑，1周后隨訪患兒黃疸消退，諸癥消除。

按：患兒診為胎黃，皮膚黃染色鮮明，證屬陽黃，雖投茵梔黃，但癥不減。今尋賈六金主任醫師診治，師言濕熱阻滯不祛，脾胃虛弱，濕重而熱輕，仍見皮膚黃染，精神不振，大便稀溏，舌紅苔白厚膩。治以燥濕運脾，清熱利濕之茵陳退黃湯，方中加炒白術燥濕健脾，與蒼術相配伍，相須為用燥濕運脾。患兒兼有吐舌，因舌為心之苗竅，心經有熱，故吐舌，則加連翹、黃連以清心熱，十劑而愈。

4 討論

新生兒黃疸，古代文獻記載為“胎疸”“胎黃”，首見于隋代《諸病源候論·小兒雜病諸侯·胎疸候》“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，至生下小兒體皆黃，謂之胎疸也。”元代以來有胎黃之稱。古代醫家認為多因乳母受濕熱而傳于胎，并且給出治療方藥，明代《嬰童百問》總結胎黃的治療方劑有茵陳湯、梔子柏皮湯、茵陳五苓散等，并區別使用。清代《醫宗金鑒·幼科雜病心法要訣》論述初生兒疾病詳盡，其中對“胎黃”言“兒生遍體色如金，濕熱熏蒸胎受深，法當滲濕兼清熱，地黃犀角二方神。”給出了病因病機與治療方法。隨著臨床實踐的增加，胎黃的認識也更加豐富。

針對新生兒黃疸疾病中醫藥治療前景可喜，尤以茵梔黃口服液為代表，有退黃、降酶、抗病毒、保肝等藥理作用[7]。并且中醫藥早期干預新生兒黃疸較西藥肝酶誘導劑與微生態制劑有優勢，通過內服、外洗和物理外治均可減輕黃疸的程度[8]。中醫藥治療中自擬方對新生兒黃疸的防治取得較好療效[9]。賈六金主任醫師自擬茵陳退黃湯，方中茵陳蒿、梔子為君，茵陳蒿性苦微寒，歸脾胃肝膽經，清四經之熱，利四經之濕。《本經》言“主風濕寒熱邪氣，熱結黃疸”，是治療黃疸的要藥；梔子苦寒清熱利尿，《本草通玄·山梔》“仲景多用梔子茵陳，取其利小便而蠲濕熱也。”去茵陳蒿湯中大黃，因其苦寒瀉下，來診患兒多已用過茵梔黃顆粒，大便稀溏，恐更傷中陽，故去之不用。蒼術、陳皮、厚樸、茯苓、澤瀉、砂仁、白蔻仁為臣，其中蒼術，苦辛溫燥，最善燥濕健脾以祛濕濁，辛香健脾以和脾胃；厚樸，苦燥辛散、下氣除滿，助蒼術除濕運脾；陳皮，苦溫而燥、理氣健脾，合厚樸以復脾胃升降之氣機。茯苓，甘淡平和，淡滲利濕兼健脾之功，利濕而不傷正；澤瀉，《本草正義》云：“澤瀉最善滲泄水道，專能通行小便。”兩藥相須為用，淡滲利濕，加強祛濕之功效，正如仲景所言“諸病黃家，但利其小便。”砂仁、白蔻仁配伍，辛散溫通、化濕醒脾、芳香健胃，宣通三焦氣機，氣行則濕化，《本草匯言》中“砂仁溫中和氣之藥也，若上焦之氣，梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷。”板藍根、五味子為佐藥，板藍根，入肝胃血分、苦寒清熱解毒，五味子，益氣生津，使泄中有補，甘草甘緩和中為使藥。綜觀全方，集清熱利濕，苦溫燥濕、淡滲利濕、芳香化濕于一體，寒溫并用、升降同調、辛苦芳淡相合，著重于祛濕清熱以退黃，雜合以治，各得其宜。現代藥理研究表明，茵陳、梔子均有利膽作用，促進膽汁分泌、增加膽汁中膽酸和膽紅素的排出，其中茵陳作用更顯并可保肝，梔子可降低血清膽紅素含量，且對肝細胞無毒性作用；五味子、板藍根，可有效降低轉氨酶、保護肝細胞、促進肝臟的解毒過程[10]。現代藥理研究的成果使本方的祛濕退黃的藥理機制得到論證，也為本方的祛濕退黃作用提供了可靠的依據。

賈六金主任醫師臨證擅長中西醫辨病辨證相結合、動態辨證及多法并舉、對方組合應用，取得良效。針對新生兒黃疸緊扣濕熱留戀，濕重熱輕為病機關鍵，善于組合應用多種祛濕治法，自擬茵陳退黃湯屢用屢效，值得臨床推廣應用。

[1] 王衛平.兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：199.

[2] 顧敏勇，楊燕，孫彥麗，等.中醫兒科臨床診療指南·胎黃(修訂)[J].中醫兒科雜志，2018，14(2)：5-9.

[3] 馬融.中醫兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2016：58，59.

[4] 韓志貞.仲景黃疸治法初探[J].河南中醫藥學刊,1997,12(5)：8-9.

[5] 王綿之.王綿之方劑學講稿[M].北京：人民衛生出版社，2005：437.

[6] 張焱,袁葉,秦艷虹.賈六金運用平胃散加減治療兒科疾病經驗[J].山西中醫學院學報,2015,16(3):55-56.

[7] 魏克倫.中醫藥治療新生兒黃疸疾病的可喜前景[J].中國中西醫結合兒科雜志,2012,4(2)：97.

[8] 農志飛,吳要偉,潘利忠,等.早期干預對新生兒黃疸防治作用研究現狀[J].中國中西醫結合兒科學,2012,4(4):309-311.

[9] 陶鈞,王曉鳴.中醫藥防治新生兒黃疸研究進展[J].中醫兒科雜志,2010,6(1):50-52.

[10]汪受傳,俞景茂.中醫兒科臨床研究[M].北京：人民衛生出版社，2009：354.