規范分級轉診 防范全國漫游

近年來,國家各部委陸續出臺異地就醫住院費用直接結算相關政策，在對象范圍、結算層次、結算系統等方面不斷改善。從2009年制度試點初期以來，以安置異地退休人員為重點，逐步將符合規定的轉診人員、異地長期居住和常駐異地工作人員納入結算范圍。在實現省內異地住院費用直接結算的基礎上，自2017年開始逐步解決跨省異地就醫直接結算問題。同時，推進省級異地就醫結算系統與國家系統對接，并加快將更多基層醫療機構納入跨省異地就醫定點醫療機構范圍。

當然，我們應該看到，目前在實際結算中仍存有一些問題。例如，城鎮職工和城鄉居民、新農合這兩個網上直接結算系統雖運行平穩，但各地的醫保信息還不能全國互通，全國統一的醫保信息系統和平臺仍需加緊建設；對就醫行為的規范與審核系統也需要進一步完善。此外，目前社會上較為擔心的跨省異地就醫直接結算便利后，是否會使得參保人員傾向于選擇級別更高的醫療機構從而導致“醫保全國漫游”現象，雖然從國家醫療保障局的評估和監測來看，目前為止異地直接結算還沒有引起大規模的跨省無序就醫，但為了基金安全平穩運行，這一問題仍應予以關注。

根據國務院辦公廳《關于印發深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局負責推進跨省異地就醫住院費用直接結算工作，擴大定點醫療機構覆蓋面。新時代完善跨省異地就醫直接結算政策，需進一步加強就醫管理，改善服務流程，同時規范就醫秩序并逐步建立國家統一的結算平臺。

接下來，建議要強化分級轉診。規范轉診手續和流程是防范“醫保全國漫游”現象的重要手段。對于異地就醫人員，堅持按病種病情做好分級診療，促進基層首診；規范外出外診人員的轉診流程和手續，以保證異地就醫行為合理有序；優先將異地安置退休人員、異地長期居住人員、長住異地工作人員納入家庭醫生服務范圍，建立跨省異地就醫的守門人制度。

推進支付方式改革。重點推行按病種付費，開展按疾病診斷相關分組付費，并強化對醫療行為的監管。在異地就醫診療服務管理過程中，應同步推進支付方式改革，在就醫流入地集中的地區探索開展總額預付制、按病種付費、按人頭付費等復合支付方式，引導異地就醫人員合理選擇診療機構，減少醫療資源浪費，促進異地就醫費用結算工作穩定有序進行。

在大數據時代，利用科技平臺將各地區異地就醫信息聯網互通，建立醫保信息共享平臺，使流動人口跨省異地就醫數據和個人信息能夠及時在就醫地與參保地之間共享。不僅可以消除異地就醫重復檢查、信息不通、手續繁瑣等不便之處，更有利于防止偽造多報醫療費用。同時，逐步提高統籌層次，進一步整合各統籌區的數據信息，對基金實行更高層次的監管，推進“互聯網+人社”的發展，使跨省異地就醫住院費用結算平臺平穩有序地為異地就醫人員提供服務。