一步法置管引流術并藥物灌注治療惡性胸腔積液的臨床應用

孫亮起，王 猛，周志剛，潘元威，梁 盼

(1.永城市神火集團職工總醫(yī)院，河南 鄭州 476600；2. 鄭州大學第一附屬醫(yī)院影像與核醫(yī)學病區(qū)，河南 鄭州 450052；3. 鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，46%～64%的惡性胸腔積液為晚期惡性腫瘤所致[1]。根據(jù)胸腔積液量的不同，患者會有胸痛、胸悶、氣喘等臨床癥狀，嚴重影響患者生存時間及生活質(zhì)量。胸腔積液治療常規(guī)采用胸腔穿刺抽吸及置管引流術，傳統(tǒng)穿刺抽液法需要進行多次穿刺抽吸，具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、患者心理負擔大等缺點，而近年來隨著微創(chuàng)胸腔置管引流法的發(fā)展與普及，已逐漸成為主流的治療方式[2-4]。近年來，相關文獻報道的胸腔閉式引流術多采用中心靜脈導管建立引流通道，但該引流管存在堵管、引流管脫落等現(xiàn)象，發(fā)生率約為5%～10.07%[5-6]，需要再次置管。而一步法植入8F豬尾管具有較好的手術安全性及臨床有效性，現(xiàn)將我院48例胸腔積液患者置管治療經(jīng)驗分享如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2016年12月至2017年6月經(jīng)B超和胸部X線片或CT證實為胸腔積液的患者48例，其中男22例，女26例；年齡46～78歲，中位年齡62歲；胸腔積液原因：肺癌41例，食管癌3例，轉(zhuǎn)移癌3例(原發(fā)腫瘤為2例胃癌及1例乳腺癌)，胸膜間皮瘤1例。

1.2術前準備所有患者達中等量胸腔積液或胸部彩超探查提示胸腔積液深度超過5 cm, 且患者病情治療需行胸腔閉式引流及藥物灌注；術前檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能及心電圖等無手術禁忌證；KPS評分>70分，預計生存時間>3個月；告知患者及其家屬手術必要性、手術風險及流程，取得其理解及配合，簽署手術知情同意書。

1.3手術方法根據(jù)患者術前檢查結果選取合適體位，CT掃描術區(qū)圖像，確定局部穿刺點，局部消毒后鋪巾，質(zhì)量分數(shù)5%利多卡西局部浸潤麻醉至胸膜層，尖刀片局部破皮，按照術前設定進針角度及深度插入8F豬尾管至壁層胸膜內(nèi)，拔出尖頭針心，回抽見有積液流出后繼續(xù)順頓頭針心推進引流管約12 cm，回抽導絲使引流管頭部彎曲后并固定導絲，局部固定導管，尾部連接醫(yī)用三通管后連接引流袋。

1.4引流及藥物灌注注意觀察并及時記錄引流液的量、顏色及性狀。胸腔積液引流速度不宜過快，一般<500 mL·h-1，首次引流量不超過800～1 000 mL，以后不超過1000 mL·d-1，分2～3次。根據(jù)患者病情及全身治療方案，局部胸腔內(nèi)應用順鉑40 mg·m-2、奈達鉑或白介素-2 200萬u。引流管拔出指征：經(jīng)復查彩超、胸X線片或胸部CT證實胸腔積液完全引流，肺完全復張；24 h胸腔引流管總引流量<20 mL，并持續(xù)觀察48 h后引流量無增多。按WHO癌性滲液療效評定標準，完全緩解(CR)：胸腔積液完全吸收持續(xù)4周以上，4周內(nèi)不需要抽液；部分緩解(PR)：胸腔積液吸收1/2以上，持續(xù)4周以上；無效(NC)：經(jīng)2次注藥后，胸腔積液未得到控制，以CR+PR計算有效率。

2 結果

2.1閉式引流手術成功率及并發(fā)癥48例患者均一次性順利完成手術，術中無出血、氣胸、胸膜反應等并發(fā)癥，置管后無明顯疼痛，無胸水滲漏、皮下氣腫、復張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。2例置管時間超過7 d的患者局部皮膚紅腫，對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)引流管堵塞或脫落等并發(fā)癥。拔管后局部皮膚愈合良好。

2.2藥物灌注臨床療效48例患者均引流出血性胸腔積液，藥物灌注配合全身治療后，30例成功拔出引流管，療效為CR；8例患者治療后，拔管后持續(xù)觀察胸腔積液量未見增加，療效為PR；10例患者經(jīng)全身及局部治療后緩解不明顯，療效為NC。局部胸腔積液控制有效率為79.2%。

3 討論

惡性胸腔積液是肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤終末期最常見的并發(fā)癥，常常導致患者胸痛、胸膜、氣短等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及預后。對于惡性胸腔積液的治療，積極引流積液解除患者的臨床癥狀具有重要意義，同時胸腔內(nèi)灌注硬化劑、細胞毒性藥物及免疫抑制劑等藥物可以很好預防積液再次產(chǎn)生。相關文獻表明，在聯(lián)合有效的全身治療基礎上，局部胸腔積液藥物灌注的有效率約為62.5%～72.7%，但建立胸腔閉式引流通道是治療的前提條件[1,7-8]。

目前常用處理方式有傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液法及胸腔閉式引流術。 胸腔穿刺抽液法是常見的治療方法，但其受胸腔積液量、體位變化、術者術中配合情況及術者操作水平等影響較高，且為避免復張性肺水腫單次胸腔積液引流量不能過多，對于多數(shù)惡性胸腔積液患者常需要多次穿刺治療才能控制，反復穿刺會給患者帶來身體、精神的巨大負擔并加重其經(jīng)濟負擔，同時會增加胸膜反應、血氣胸、局部出血、局部感染甚至膿胸、麻醉意外、空氣栓塞等手術并發(fā)癥的發(fā)生率。這種方法現(xiàn)已逐漸被胸腔閉式引流取代[9]。

一次性胸腔閉式引流管植入治療胸腔積液是一種安全性高、有效率高、操作簡單、費用低的干預方式，目前已廣泛應用于臨床并取得了較好的效果。宋軍平等[10]總結中心靜脈導管閉式引流胸腔積液的總體有效率96.4%，較胸腔穿刺抽吸組有效率高出10.7%。而周燕等[5]對123例胸腔積液置管引流治療的的總有效率也達到91.9%。但2項研究中都提到了局部置管引流中共同存在的并發(fā)癥：即引流管堵塞及脫落的問題，不得不再次行引流管植入手術。

為解決中心靜脈導管在臨床應用中的問題，在查詢相關文獻后，我院采用在CT引導下一步法植入豬尾管引流胸腔積液，取得了良好的效果。8F豬尾管較中心靜脈導管具有更粗的內(nèi)徑，同時其前段6 cm以內(nèi)分布6個引流側(cè)孔，可以很好減少堵管的發(fā)生，保證引流的通暢性和藥物灌注的順利進行，對于惡性胸腔積液尤其適用。胸腔植入引流管后應用豬尾導絲使引流管前端盤旋成螺旋狀，可很好減少患者隨體位改變導致引流管脫落的風險。同時一步法置入豬尾管的過程中，穿刺針道與管壁貼合緊密，很好避免了術中出血的可能性。本組48例患者手術均順利完成，術中無出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，術后未出現(xiàn)堵管或引流管脫落等問題，保證了臨床治療期間胸腔積液引流及藥物灌注的順利實施。

通過對豬尾管臨床應用的安全性及有效性的總結可以看出，其在胸腔積液閉式引流術中的應用具有好的優(yōu)勢，大大減少了胸腔引流管植入術中出血及氣胸的發(fā)生風險，同時降低了引流管堵塞及脫落的發(fā)生可能，很好保證了臨床治療的開展。