腹腔鏡保留腎單位手術適應證及部分關鍵技術研究進展

王嚴 劉建民

作者單位：233000 安徽蚌埠，蚌埠醫學院第一附屬醫院

保留腎單位手術（nephron sparing surgery，NSS)最初用于治療雙側腎腫瘤或孤立腎的腎腫瘤，近年來其適應證逐漸擴展到對側腎功能正常的患者，成為治療4.0cm以下（T1a期）腎腫瘤的推薦治療方案[1]。自1993年Winfield團隊完成了第一例經腹腹腔鏡下腎部分切除術以來[2]，許多手術得以通過腹腔鏡完成，目前腹腔鏡下保留腎單位手術（Laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS）已被國內外廣泛應用于臨床。最新研究表明，對于適應證內的腎腫瘤，LNSS手術與開放性手術治療效果相當，而且前者可降低術后發生慢性腎臟病（CKD）及心血管疾病的概率[3]。本研究主要對LNSS手術的適應證、術中部分關鍵技術的進展予以綜述。

1 腹腔鏡保留腎單位手術的適應證及其進展

泌尿外科疾病診斷治療指南明確指出LNSS的適應證，包括絕對及相對適應證、可選擇適應證[4]。前兩者手術指征已基本明確，本研究在此不再贅述。可選擇適應證包括對側腎功能正常，單發且位于腎臟周圍的臨床T1a期（腫瘤直徑≤4.0cm）[5]；臨床分期 T1b 期（腫瘤最大直徑 4.0～7.0cm）也可選擇[6～8]。隨著術者的操作熟練度及機器人輔助技術的不斷發展改進，腹腔鏡保留腎單位手術的適應證也在不斷發生著變化。

1.1 腫瘤直徑方面近年研究發現，對于直徑＞4.0cm的腫瘤采用保留腎單位手術與根治性手術的術后療效相似，腫瘤特異性生存率和復發率無明顯差異[9～11]。有研究證實對于仔細選擇的T1a期及T2期腎腫瘤也可行保留腎單位手術[7.12.13]。有學者對359例行腹腔鏡保留腎單位手術且術后病理為腎透明細胞腎癌的患者進行為期13～70個月的隨訪，腫瘤直徑中位數在7.5～8.7cm。術后5年無進展生存率為71%～92%，術后5年生存率為66%～94%[14]。說明LNSS是相對安全有效的，但還需更多的后續數據及更長的隨訪時間來證實。有學者[15]對三組腫瘤直徑分別在＜2cm，2～4cm，＞4cm的患者進行分析，結果顯示對于＞4cm的腎腫瘤行保留腎單位手術，并未增加腫瘤切緣陽性率和術中術后并發癥的發生率。Nouralizadeh等[16]比較了T1a期和T1b期腎癌行LNSS術的患者術中及術后相關指標，發現兩組手術的術中腎動脈阻斷時間、術中出血量、手術總時間及切緣陽性率和早期術后并發癥無明顯統計學差異。上述資料說明，LNSS手術治療＞4cm腎腫瘤是安全有效的。但隨著腫瘤直徑的增加，手術切除的難度及縫合復雜性及術中熱缺血時間相對增加，目前尚無明確證據證明LNSS在治療大腫瘤上有絕對安全性及有效性，上述實驗結果還需更大樣本及更長隨訪時間來證明。

1.2 腫瘤位置方面目前的LNSS適應證為單發腫瘤且位于腎臟周邊，即周圍型腎癌。目前中央型腎癌，是對LNSS手術的很大挑戰，不僅在于腫瘤的位置，還在于術中止血及縫合技術的挑戰。Chung等[17]對行LNSS手術的800多例患者進行回顧性研究發現，55例（6.9%）患者為中央型腎癌，研究發現該組患者的熱缺血時間、失血量及術后并發癥與對照組無明顯統計學差異。對于中央型腫瘤，LNSS術中行腹腔鏡超聲定位是非常重要的手段，可以明確腫瘤的浸潤深度及定位，還可以協助準確地切除腫瘤，進而最大限度保留正常腎臟組織，利于術后腎功能的恢復。對于累及腎上腺的腫瘤，Ramain等[18]報道了4例診斷為一側腎上級腫瘤且累及腎上腺的患者，4例均行LNSS+患側腎上腺切除術。且均無術中并發癥發生。術后進行為期平均6.2月的隨訪顯示，4例患者均無腫瘤復發及遠處轉移表現。

2 LNSS手術關鍵技術的進展

2.1 手術入路的選擇LNSS手術的入路一般有兩種，即經腹腔入路(transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，TLPN）和經腹膜后入路（retroperitoneal laparoscopic partial，RLPN）。兩種入路各有優缺點，經腹腔入路的優點在于操作空間大，腹腔內標志明顯，但缺點是操作器械進入腹腔容易損傷腹腔臟器，造成不必要的損傷，延緩手術時間及延緩胃腸道功能恢復時間。經腹膜后入路的缺點是操作空間較小，且解剖標志不明顯，但此入路不進入腹腔，造成腹腔臟器損傷的幾率很小而且不會造成腹腔的污染，對胃腸道功能的恢復影響較小。對于位于腎臟前側、背側及位置較深需要較大操作空間的腫瘤來說，建議選擇TLPN。對于位于腎臟兩極和后外側的腫瘤建議選擇RLPN。目前我國醫生多采用經腹膜后入路，而國外多采用經腹腔入路。Ren等[19]通過對兩種手術入路的研究分析得出結論：相對于TLPN，RLPN有較短的手術時間(SMD=1.001，95%CI 0.609～1.393，P＜0.001)，較低的失血量 (SMD=0.403，95%CI 0.015～0.791，P=0.042)，較少的住院時間 (WMD=0.936 天，95%CI為 0.609～1.263，P＜0.001)。Gill等[20]認為TLPN入路可以有更大的操作空間及操作靈活度，在進行切除后腎臟重建方面有一定優勢，對于位置較深且直徑較大的腎腫瘤還是建議行TLPN。

2.2 腹腔鏡下腎血流的阻斷由于腎臟血流較豐富，行腹腔鏡腎部分切除時出血較多。阻斷腎血流可減少腎臟切面出血，保持操作者視野清晰，從而有利于精確地切除腫瘤，也有利于縫合修復損傷的腎集合系統和腎實質。但腎臟缺血時間過長同時也會給腎臟帶來一定損傷，因此目前是否行腎血流阻斷以及如何阻斷仍是術中關鍵問題。目前臨床上應用的阻斷技術主要有：熱缺血、冷缺血及零缺血技術。

2.2.1 熱缺血技術 熱缺血技術是指讓腎臟在術中常溫下發生體外缺血。該技術包括腎蒂阻斷、單純腎動脈阻斷、分支動脈阻斷和未阻斷四種類型。熱缺血技術阻斷腎臟血流，不僅可以在腎血流被阻斷的情況下腎臟的體積縮小、利于切面的縫合，還能減少手術切面出血、便于辨認和徹底切除病灶。國內學者[21]認為，術前sGFR（腎小球濾過率）值以及熱缺血時間可作為患側腎功能損害的較為準確的獨立危險因子。超出臨界值（30min)，熱缺血時間與sGFR呈明顯負相關關系，手術時間盡量控制在臨界值內。Thompson等[22]認為術中熱缺血時間到達一個臨界點后(30min)，每增加一分鐘都會使術后ARF(急性腎功能衰竭）及慢性腎臟病（CKD）的發生率增加，每增加一分鐘術后相關并發癥優勢比增加1.05%～1.06%。 但近年有學者進行回顧性分析后認為，在腎臟熱缺血25min內，術后腎功能相較術前無明顯改變[23]。 說明腎臟熱缺血技術中腎動脈阻斷臨界時間的界定有一定爭論。

2.2.2 冷缺血技術 術中低溫技術不僅可以減少腎臟新陳代謝速率，還可以延長術中阻斷時間，這對于復雜性腫瘤以及其他需要長時間阻斷者無疑是一種優勢。2003年Gill等[24]在腎部分切除術中用特制的透明袋子包裹腎臟后放入細小冰塊，術中平均放置袋子時間7min。術中測量腎臟薄壁溫度下降5℃～19℃（系統溫度的平均下降是0.6℃），后用satinsky夾夾閉腎動靜脈，成功實施手術。該技術相較傳統的阻斷減少了術中的出血量，而且術后相關并發癥發生率無明顯升高。Kaouk等[25]對該項技術進行改進，實施了機器人輔助腎部分切除術中腎動脈的冷缺血阻斷。該技術基于顱內冷卻和提取技術，通過一個凝膠點，可吸收無菌冰水泥通過注射器涂抹于腎臟表面。并用針狀溫度探針及食道探頭分別監測腎臟及核心溫度。此技術不僅改進了降溫的物質，減少對腎臟不必要的術中損傷，還改進了監測溫度技術，使腎臟溫度計核心溫度都處于實時監測中。術中腎周行降溫處理為目前常用方法，也有研究分別行術中腎動脈灌注機輸尿管灌注[26，27]。上述兩種方法都是通過相應管道（腎動脈及輸尿管）灌注降溫物質，達到術中降溫目的。有研究表明上述方法也可減少術中腎功能損害。

2.2.3 零缺血技術 早期提出的腎臟零缺血技術并不是真正的零缺血，而是腎段動脈阻斷[28]。后通過改進，可實現術中腎動脈不阻斷下腎部分切除術，真正實現了術中“零缺血”。國內學者通過零缺血技術成功實施腎部分切除術，術中及術后相關并發癥及術后監測指標并無明顯下降[29]。但缺點是該研究的納入病例僅為T1期且腫瘤位于腎臟表面的患者。Ener等[30]通過對42例患者實施機器人輔助腎部分切除術，術中出血量、切緣陽性率及術后相關腎功能損害相較腎動脈阻斷并無明顯差異。但其選擇的患者也是T1 期腫瘤。因此零缺血技術發展至今，絕大部分僅臨床適用于T1 期且腫瘤位于腎臟表面的患者。對于T2a 期及位于腎臟較深位置或位于大血管附近腎腫瘤,鮮有報道。隨著腔鏡技術發展，零缺血技術相對適應證會逐漸增加。

2.3 術中縫合止血技術腹腔鏡腎部分切除術關鍵的問題是創面止血，術中腎實質創面確切縫合是防止圍術期出血較好的方法。若腫瘤較大，則剜除腫瘤后縫合創面張力大。國內部分學者比較了三種縫合方法（雙層連續免打結縫合、單層連續免打結縫合和單層間斷縫合）的手術效果，認為先用3-0倒刺線由內到外連續縫合內層創面，線尾Hem-oloc夾閉，再用2-0倒刺線連續縫合腎實質及腎包膜，同樣Hem-o-loc線尾免打結。此法可減少術中熱缺血時間、降低并發癥發生率[31]。Canales等[32]認為在縫合腎實質時，可先在倒刺線尾端裝置可吸收小夾子，在縫合完畢后再次可吸收夾夾閉，此法與Hem-o-loc線尾免打結法類似，同樣止血效果良好。

隨著腹腔鏡技術不斷完善、術中相關技術不斷改進，以及機器人技術的不斷成熟，對于腎腫瘤的分期、直徑、位置等，腹腔鏡腎部分切除術的適應證將進一步擴大。