300例低溫等離子輔助鼻內窺鏡兒童腺樣體及扁桃體切除術體會

劉志建， 張新利

腺樣體及扁桃體是口鼻咽腔中最大的淋巴組織，小兒腺樣體及扁桃體肥大是導致兒童鼻竇炎、中耳炎及鼾癥的主要因素[1]，而治療腺樣體和扁桃體肥大最有效的方法是手術切除[2]。本研究對因腺樣體及扁桃體肥大而就診本科的患兒進行分析，探討應用低溫等離子刀完整切除腺樣體及扁桃體患者術中、術后的情況進行報道分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年5月在沈陽市兒童醫院行腺樣體及扁桃體切除術患兒300例，其中男188例，女112例；年齡2～12歲，平均年齡(4.5±1.2)歲；伴有慢性鼻-鼻竇炎215例，伴分泌性中耳炎33例，并行鼓膜切開引流術，伴打鼾癥及張口呼吸癥狀的271例。

1.2 腺樣體肥大評定標準 根據鼻咽部側位X線片或鼻竇CT測量腺樣體厚度(A值)及鼻咽腔寬度值(N值)，A/N比值≥0.71為病理性肥大[3]，雙側扁桃體Ⅱ～Ⅲ度大(占咽腔75%以上)。

1.3 納入標準 (1)符合腺樣體肥大的評定標準；(2)年齡2～12歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 合并其他上呼吸道阻塞疾病，包括鼻息肉、圓枕增生、先天性后鼻孔閉鎖、先天性腭裂等。

1.5 手術方法 全麻氣管內插管，患兒取平仰臥，墊肩，頭低位置，常規消毒鋪巾，上開口器，導入低溫等離子刀頭，應用低溫等離子手術系統，切割功率為7～8檔，凝血功率3～4檔，沿雙側扁桃體上級前后腭弓黏膜皺襞半月裂處切割，找到扁桃體被膜，進行剝離，完整切除扁桃體，如圖1～2(見封三)，沿著一側鼻腔導入細吸痰管或導尿管，提起軟腭，經口腔導入70 ℃鼻內窺鏡及等離子刀頭，在咽后壁咽上縮肌與腺體組織交界處切割腺樣體，并沿頸前筋膜完整剝離腺樣體，并對后鼻孔及雙側圓枕進行打磨消融處理，我們稱之為“后鼻孔擴容”，如圖3～4(見封三)。

2 結果

300例患兒術中出血量均少于15 mL，術中視野清楚，術后無一例因出血再次手術止血，術后患兒精神狀態良好，術后4 h進食無痛苦及出現嗆咳表現，術后給予生理性海鹽水鼻噴劑鼻噴，術后第2天給予霧化處置[4]，術后3 d患兒鼻塞、睡眠打鼾癥狀明顯緩解，伴分泌性中耳炎患兒經過鼓膜切開引流后，術后患兒均感覺聽力改善或恢復，伴慢性鼻-鼻竇炎者，術后經1個月藥物治療，疾病恢復正常。術后1個月復查電子鼻咽喉鏡及聲導抗，鼻咽部無殘余腺體組織，表面瘢痕形成，雙側圓枕無增生，后鼻孔空間寬敞，聲導抗提示無一例出現B型曲線，298例患兒雙耳呈現A型或As型曲線，僅2例患兒單耳呈C型曲線。所有患兒術后1個月后均無睡眠打鼾及張口呼吸，無鼻竇炎及中耳炎發生。

3 討論

傳統剝離扁桃體及刮匙刮除腺樣體出血量較多，而且術后出血概率較高，腺樣體容易復發[5]，近年隨著內窺鏡系統的不斷發展，在耳鼻喉科領域得到了較好的應用，現在大部分醫院均應用內窺鏡輔助電動吸切鉆切除腺樣體[6]，雖然可切除腺樣體組織，但很容易殘余，術中出血量相對較多，術中及術后均不同程度的應用止血藥進行控制或預防出血，或應用紗塊壓迫止血，變相增加了手術時間及風險，而低溫等離子手術系統以生理鹽水為遞質，能在刀頭和組織間形成等離子薄層，并通過獲得動能打斷組織的分子鍵[7]，以特定的超低頻電能激發生理鹽水產生的等離子體，將蛋白質等生物大分子直接裂變成氣體[8]，在40～70 ℃低溫下起到切割消融目的，同時可迅速止血。現今普遍認為低溫等離子能夠減少術中出血，縮短手術時間，減輕術后疼痛[9-10]。通過對300例低溫等離子腺樣體及扁桃體切除，我們發現，應用等離子手術系統術中術野清晰，切除范圍容易掌控，止血準確度高，對突入后鼻孔腺體組織及圓枕增生肥大處理難度降低，能夠充分并有效的改善后鼻孔空間，同時我們也發現應用等溫等離子切除扁桃體，可明顯減少手術時間，患兒術后術區組織腫脹不明顯，恢復快，護理簡單易行，術后疼痛輕微，進食較好，家屬接受程度高。并發現通過術中對后鼻孔及圓枕處理可改善中耳炎及鼻竇炎患者的恢復率，可能與改善后鼻孔空間從而改善患者咽鼓管功能有關。

應用等離子刀頭要有一定的熟練度，才能更快更有效的切除腺體組織，切除方式及應用刀頭的技巧是尤為重要的，在70 ℃內窺鏡直視下切除腺樣體，我們首先是要明確切除范圍，并定位切割起始點，從而掀起腺體部分組織，自下而上，應用刀頭切割檔位剝離，可完整切除腺樣體，如發現出血點，迅速轉換凝血檔位止血，同時對扶鏡助手的鏡野角度要求相對較高，原則是能充分暴露切除刀頭在視野中心。對于雙側扁桃體切除我們采用的是跟傳統剝離方法相似，在扁桃體上級前后腭弓黏膜皺襞處，用等離子消融切割，找到扁桃體被膜，沿被膜進行切割剝離，注意切割刀頭要沿著內側進行切割，避免過多損傷腭弓，術后白膜覆蓋與傳統剝離方法無異，有報道稱應用低溫等離子切除扁桃體術后出血概率增加，尤其在術后7～10 d白膜脫落時間段內[11]，我們經過對300例低溫等離子切除雙側扁桃體患兒術后均無出血。

綜上所述，等離子手術系統在切除腺樣體及扁桃體上取得了較好的效果，并耳鼻喉科得到了廣泛的應用，如在脊索瘤、腦膜腦膨出、鼻咽部血管瘤、后鼻孔閉鎖等手術中，只要熟練的掌握手術技巧及方式，牢靠的解剖功底，相信低溫等離子手術系統會有更大的擴展空間。

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