內鏡下賁門縮窄術治療胃食管反流病患者的護理體會

杜明慧 季鋒 李春霞 韓新巍 袁莉莉 李治仝 李鵬 白林鋒 崔強汪忠鎬，2

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種嚴重危害人類健康的常見病和多發病，是由于過多的胃、十二指腸內容物反流入食管．引起燒心、反酸、反食等不適的疾病。在歐美國家，GERD發病率最高可達30%左右，而我國發病率則持在5%～10%［1］。當食管黏膜出現病理性損害時，即稱之為反流性食管炎［2］。其治療方法包括：內科治療、內鏡下微創治療、外科手術治療等［3］，選擇保守治療有時效果很不明顯，選擇抑制胃酸分泌治療，會影響患者正常胃的分泌和消化功能［4］。選擇保守治療往往效果很不明顯，腹腔鏡下胃底折疊或/合并食管裂孔疝修補術是臨床上治療GERD常見的手術方式。但作為創傷性的治療手段，會引起一系列的并發癥，并且有的患者食管裂孔疝較小或無食管裂孔疝，癥狀較輕，不能耐受腹腔鏡手術的患者，就可以采取胃鏡下賁門套扎術，術后24 h內對患者護理至關重要，本文中對于各種并發癥進行一系列討論，總結了術后對患者病情觀察和護理情況。在這12例選擇胃鏡下食管下括約肌及賁門套扎術的患者，跟8例選擇腹腔鏡下胃底折疊并食管裂孔疝修補術的患者術后的效果相同。

資料與方法

一、對象

選取2017年12月至2018年1月鄭州大學第一附屬醫院介入科三病區收治的22例GERD的患者，本次研究對象的納入標準為：（1）患者病情符合對GERD診斷標準，并經胃鏡檢查確診。（2）患者未合并其他原因引起的食管病變。將22例患者根據臨床診斷及胃鏡報告分為2組，其中12例患者為胃鏡下賁門縮窄術手術治療組，其中7例女性，5例男性，平均年齡（44.3±5.3）歲。10例患者為腹腔鏡下胃底折疊并食管裂孔疝修補術治療組。其中女性5例，男性5例；平均年齡（41.1±5.1）歲。其中18例以反酸、燒心、噯氣、反食、胸痛等消化道癥狀為主，4例表現為咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀為主，1例表現為胸骨后疼痛，診斷為冠心病，內科治療效果不佳。

二、方法

1.手術方式：（1）賁門縮窄術：患者在插管全麻（含喉罩）后右側臥位，口含牙墊，經牙墊下入胃鏡，進鏡可見食管四壁粘膜欠光滑，血管紋理紊亂，賁門粘膜正常，齒狀線清晰。翻轉胃鏡，可見賁門口松弛，胃底、胃體粘膜皺襞規整，胃角光滑銳利，幽門圓，開閉好，十二指腸球腔及降段未見異常。以14環圈套器沿賁門環周套扎。查看套扎位置，賁門松弛情況好轉，后退出胃鏡。（2）腹腔鏡下胃底折疊術并食管裂孔疝修補術：采用氣管插管（含喉罩）全麻，全麻成功后，采取臥“大”字體位，腹部消毒鋪巾，在臍上緣做橫行10 mm切口，置入腹針造二氧化碳（CO2）氣腹，氣腹壓設置為13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣腹成功后，置入腹腔鏡，直視下于左、右鎖骨中線、左腋前線肋緣下、劍突下、共置入3個5 mm和1個10 mm的穿刺套管。放入膽囊抓鉗托起肝臟。用超聲刀分別游離下段食管、左右膈肌腳及部分粘連的網膜。避免損傷迷走神經。于左右膈角縫合1針，縮小食管裂孔。腸鉗拉過胃底，覆蓋食管下段，用3-0絲線縫合胃、食管于右側膈肌，覆蓋游離的食管下段，共3針。縫合完畢后用可吸收生物保護膜覆蓋折疊處，最后清點器械及紗布無誤后，縫合腹部切口。

2.護理：（1）術前護理：①心理護理食管裂孔疝合并胃食管反流病患者大多心理存在問題，因多數患者對該病的認識不足而術前容易出現恐懼和焦慮等負面情緒，護理人員應及時與患者溝通，一部分患者長時間受病痛折磨，有輕微抑郁癥，應加強心理疏導。為術前做好準備。②飲食的護理飲食上建議易消化的食物，避免食用辛辣刺激性食物，保持大便通暢，餐后適當散步，避免立即臥床休息，改變飽餐習慣，睡前3～4 h不再進食［5］。術前1 d清潔灌腸，術前12 h禁食水，防止術中胃內容物及胃脹氣影響手術操作，術前應向患者解釋腸道準備的目的、意義，以取得患者的積極配合［6］。

（2）術前準備：術前做好各項檢查，空腹抽血，各種影像檢查。食管24 h pH值監測是診斷GERD有效方法，未使用質子泵抑制劑，可使用單純的pH值監測，正在使用抑制胃酸藥物則需加阻抗監測以檢測非酸反流［7］。還有食管壓力測定、胃鏡檢查和上消化道造影等檢查。對于腹腔鏡下胃底折疊術組的患者需要術前手術部位備皮，留置胃管及必要時留置尿管。

（3）術后護理：①監測生命體征患者術后返回病房后，立即判斷患者全麻是否清醒，瞳孔反射，四肢肌力，抬至病床上。腹腔鏡下胃底折疊術組給予心電監護24 h，胃鏡下賁門縮窄術給予術后常規心電監護3 h。術后根據患者氧飽和度給予氧氣吸入。2組術后發熱的患者在體溫不超過38.5°以上，采取溫水擦浴物理降溫的方式，擦拭持續半小時以上無效時，方可考慮藥物降溫。

術后要謹防出血，密切觀察患者生命體征變化，血壓變化。避免用力咳嗽、用力翻身等。防止因活動用力導致套扎環脫落引起出血及腹腔鏡手術切口穿刺處滲血。觀察有沒有出血先兆癥狀，如出現胃內灼熱感、飽脹不適感、惡心等癥狀。觀察患者術后有無排出血便，術后返回病房給予止血藥物應用。

②臥位的指導患者返回病房時，2組患者要采取去枕平臥位，頭偏向一側，預防窒息，全麻清醒后可搖高床頭15°，可減少食管反流，有助于胃排空。第2天可多下床活動。

（4）飲食的護理：手術后的患者要暫禁食水，等全麻過后腸道開始排氣后可少量飲水，慢慢過渡，有流食過渡到軟食，再有軟食過渡到普食。

（5）心理護理：賁門縮窄術組患者術后會出現胸骨后疼痛，會出現焦慮恐懼心理，要給予患者心理疏導。術后疼痛是人體對組織損傷和修復過程的一種復雜生理、心理反應。術后疼痛對機體生理功能影響最大的是引起內臟反應，這主要與疼痛導致自主神經活動異常，血中兒茶酚胺升高有關。表現為心動過速、心律失常，甚至心跳驟停、呼吸淺快，還可出現惡心、嘔吐、出汗等［8］。做好疼痛評估，臨床中由于護士對于疼痛知識缺乏，往往低估患者疼痛程度，所以要應用專業的疼痛評估單（視覺模擬評分法、Wong—Banker面部表情法評估疼痛等），準確的評估患者疼痛程度。給予心理護理，分散患者注意力，指導家屬多多關心患者。疼痛藥物的應用，評估好患者，合理使用鎮痛藥物（種類、劑量、療效跟蹤及評價）。

（6）并發癥觀察與護理：因為麻醉方式為全麻，需要氣管插管，術后要預防呼吸道感染，身體抵抗力低下，易發生感染。一般治療前后遵醫囑使用抗生素，并密切觀察體溫、血象的變化。應密切觀察呼吸及咳嗽情況并及時報告醫生作相應處理［9］。有少量患者術后會咯出含有少量血絲的痰液，這與氣管插管損傷咽喉部引起，告訴患者不要恐慌，給予心理護理。套扎環脫落與操作失誤有關，這就要求醫師操作熟練、準確，要嚴密觀察患者胸骨后疼痛癥狀是否緩解，以及生命體征。必要時行胸部X線片，CT，超聲檢查，以協助診斷。本組患者無此并發癥。由于術后返回病房，麻藥并未完全排出體內，患者會訴頭暈耳鳴等不適，將手術過程及麻藥副作用告知患者，減少其焦慮及恐懼的心理。少量患者由于術前沒有鍛煉床上排便，導致術后3 h排尿困難，溫水熱敷腹部。

結 果

胃鏡下賁門縮窄術組疼痛為9例，出血0例，發熱3例，呼吸道感染1例，住院平均天數（5.1±2.1）d，腹腔鏡下胃底折疊術后疼痛為7例，出血1例，發熱6例，呼吸道感染1例，住院平均天數（6.2±3.2）d，2組患者進行1、3、6個月電話或門診隨訪，未發生復發。胃鏡下賁門縮窄術與腹腔鏡下胃底折疊術有相同的臨床效果。

討 論

胃鏡下賁門縮窄術是近年來興起的治療GERD的微創手術方式。借鑒胃鏡下食管靜脈曲張環圈套扎術的原理［10］，胃鏡下賁門縮窄術直接將環圈套扎在食管齒狀線上下1 cm處，縮窄松弛的食管下括約肌及賁門。避免了腹腔鏡手術帶來的創傷與并發癥。但胃鏡下賁門縮窄術后也有并發癥的發生，最常見的術后并發癥是疼痛、出血和發熱，好發于胸骨后及上腹部疼痛，跟患者手術方法有關。隨著科技的發展，GERD內科治療無效后采取外科手術，后來為了減少并發癥發生開展了腹腔鏡下胃底折疊術，仍然有術后并發癥影響著術后恢復，到現在的胃鏡下賁門縮窄術。我們的醫護工作人員根據患者的個人資料，生命體征，臨床表現及檢查報告，對患者進行全面評估，選擇適合患者的手術方式。全程護理始終貫穿圍手術期，護理人員不斷提高自己的技術水平和知識水平，術前健康宣教以及術后觀察患者病情變化，及時反饋醫生，減少了并發癥的發生，為術后治愈提供了有力的保障。

綜上，胃鏡下賁門縮窄術后有效的護理，對減輕患者心理及生理負擔，提高患者預后有重要作用。胃鏡下賁門縮窄術相比傳統腹腔鏡下胃底折疊術創傷更小，效果相同，費用更少，住院天數更少，風險更小。同時護理工作人員在胃鏡下賁門縮窄術圍手術期起到至關重要的作用，加強圍手術期病人的護理是手術成功的保障。