胃腸癌內鏡活檢診斷不足或漏診原因分析

牛國梁 錢紅

內鏡檢查是臨床工作中一項較常見也較重要的檢查項目，具有安全、簡便、可靠、有效的特點。可能直接觀察和發現受檢者整個消化道黏膜的病變情況，更能對可疑病變進行夾取活檢處理，以進行病理學檢查分析，尤其對胃腸道癌的診斷和鑒別診斷具有重要的診斷價值。但日常病理工作中經常出現內鏡活檢標本與臨床表現或臨床診斷不吻合的情況，甚至出現胃腸癌的漏診和誤診，現結合我院實際病例情況對其原因做以下分析。

1　材料與方法

收集我院近5年胃腸鏡活檢診斷癌及腺瘤重度不典型增生或高級別上皮內瘤變，并在本院進行手術切除的標本452例。所有標本均采用石蠟包埋切片、HE染色，對同一患者的術前活檢及手術標本進行病理學對比分析。所有切片均由兩名高年資病理醫生閱片。

2　結果

2.1一般情況 452例標本均手術證實為癌，其中胃癌177例、腸癌275例；男性283例、女性169例，男女之比為1.7:1；年齡32～86歲，平均62歲；大體類型有隆起型35例，潰瘍型389例，浸潤型28例；活檢送檢組織標本1～5塊，平均3.7塊。

2.2活檢與手術切除標本診斷符合情況 452例標本活檢共診斷癌422例（93.4%），25例診斷為腺瘤重度不典型增生或高級別上皮內瘤變（5.5%），3例診斷為可疑癌（0.7%），2例活檢未見癌（0.4%）。其中，422例診斷癌病例活檢2次后診斷明確有15例，活檢3次后診斷明確有3例；診斷為腺瘤重度不典型增生或高級別上皮內瘤變的25例病例中，手術標本癌局限在黏膜內5例，侵犯黏膜下層2例，浸潤至肌層13例，侵犯漿膜5例；3例診斷為可疑癌病例，1例侵犯黏膜下層，2例浸潤肌層；2例活檢未見癌病例手術標本證實為胃癌者，其中1例為巨大潰瘍，活檢符合潰瘍并見真菌感染，另1例出現明顯上腹不適，家屬強烈要求手術，手術后均為彌漫浸潤性低分化癌，黏膜內發現病變很局限，主要為深層浸潤型生長。

3　討論

內鏡檢查對胃腸癌的檢出和診斷具有重要意義，檢出率達到93.4%。不過，內鏡檢查雖然能夠直接觀察到病變，但是由于病變范圍、形態及性質等不同，導致夾取活檢過程中會產生各種不可預知的情況，很多病例是需要多次、多部位行內鏡檢查及病理活檢綜合分析得出結論的。相同的疾病臨床表現可復雜多樣，不同的疾病內鏡表現可類似。一次檢查結果只能代表該次夾取組織的病理表現，但如果僅僅依靠一次檢查結果，不結合病史，經常會導致誤診漏診。本研究中422例活檢診斷癌病例中，活檢2次才診斷為癌的有15例，活檢3次才明確診斷的有3例，第一次診斷不足多為此類原因；因此，詳細認真的詢問病史并全面分析，不但能夠發現診斷線索，客觀評估診斷和鑒別診斷依據，更能避免誤診和漏診。另外，內鏡醫生如果了解活檢標本過小或者僅取到病變周邊的黏膜容易造成漏診，進行內鏡活檢時應當注意操作手法和取材位置、范圍等關鍵因素，做到多方位、多塊、大塊、深鑿性活檢取材，切忌不全面分析臨床病史，過度相信一次檢查結果；當然，病理醫生也要理解內鏡活檢的適應證和禁忌證，考慮到部分病變位置難以夾到的困難，此時應當認真仔細閱片，發現少許甚至幾個可疑惡性腫瘤細胞，即使難以充分把握得出癌的結論，也應與臨床醫生及時溝通，進行復檢，避免因為活檢組織太少或者未取到病變組織而出現漏診，導致患者不能及時得到恰當救治的情況發生。此外，腸道準備不充分也是造成活檢太少或無法獲取病變組織的一個重要原因，需要患者及家屬的積極配合。

上皮內瘤變易進展為具有侵襲和轉移能力的侵襲性癌為特征的癌前病變，分為低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變[1]。本研究診斷為高級別上皮內瘤變的25例病例中，手術標本證實有5例為黏膜內癌，20例為浸潤型癌，其中2例癌侵犯黏膜下層，13例侵犯肌層，5例侵犯漿膜。WHO對胃癌、結直腸癌的概念和診斷依據主要是以臨床病理TNM分期制定的，包含了原位癌和浸潤性癌兩個部分；而最新“上皮內瘤變”概念的引入，尤其是“高級別上皮內瘤變”，主要用來描述黏膜內癌以及浸潤不能肯定的癌，但作為生物學行為的發展情況來說，此類腫瘤與上皮內癌可視為同一概念，能在一定程度上解決胃黏膜不同病變中異型增生、腺瘤和癌等術語應用[2]，內鏡下切除即可作為手術治療的一種方式，效果極好；特別對活檢標本中由于活檢深度或者包埋方向的原因，黏膜間質及黏膜肌層的判斷具有一定的難度時，這一概念能很好地體現病變特點，因此被越來越多的使用。也由此對內鏡醫生提出了更高的要求，尤其是對WHO定義的理解，如果一旦手術過程中對浸潤性病變評估不夠，易導致漏診。同時病理科醫生也應該對日常工作使用的此類定義及時與臨床醫生溝通交流，達成共識，防止漏診，尤其是活檢診斷為低級別上皮內瘤變，應高度懷疑是否漏診高級別上皮內瘤變[3]。

本研究有3例診斷為可疑癌病例，手術證實為浸潤型癌，其中1例侵犯黏膜下層，2例浸潤肌層。胃腸道壁的組織結構主要分為黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層4層結構，活檢鉗夾取組織一般在2～3mm，主要為黏膜及黏膜下層組織，但肉眼觀察難以區分表面及基底，尤其是經過固定脫水之后，包埋時更難以辨別方位，導致切片鏡檢時無法判斷病變程度是否與實際情況相同，上述3例診斷不足就屬于此類。另外25例診斷為高級別上皮內瘤變中，也有19例未見明確黏膜肌層，導致診斷不足亦屬于此類情況。因此內鏡醫生需要理解活檢小標本病理處理過程中的困難，盡量在活檢時多方向、多塊夾取，以確保在制片過程中黏膜肌層能夠暴露出來，病理醫生才能夠評判黏膜肌層破壞或浸潤情況。癌是浸潤性生長模式，只要對黏膜肌層產生浸潤和破壞，就可以診斷為惡性。當然，這也要求病理工作者具有高度責任心，進行標本處理流程規范化操作。

此外，由于胃腸鏡下多種類型的炎癥性疾病和惡性腫瘤性病變均可出現糜爛型、潰瘍型外觀，組織學檢查也有其相似性，易被漏診或誤診，應引起臨床及病理醫生的高度重視；本研究活檢有1例為慢性潰瘍伴真菌感染，潰瘍巨大，有手術指征，手術標本切除后證實為癌，仔細復查活檢切片及加做免疫組化，均未見典型癌組織，僅見潰瘍周邊反應性不典型性增生的腺體。此外，胃腸道淋巴瘤與癌的臨床表現也極其相似，內鏡下亦多表現為淺表糜爛或潰瘍性病變，腫瘤細胞在粘膜內彌漫性浸潤性生長，固有層內腺體可部分或全部被破壞，腫瘤細胞甚至可以形成假腺樣結構方式，很容易在胃腸鏡活檢標本中漏診或誤診為癌[4]。而慢性胃潰瘍中，底部退變的組織在活檢中僅表現為致密細胞團，肉芽組織中新生的幼稚毛細血管內皮和成纖維細胞呈現核大、深染、異形，潰瘍周邊反應性增生的腺體增生活躍出現不典型性，均易誤診為癌，需仔細觀察、反復分析，并結合臨床病史綜合分析。有文獻報道內鏡監測胃潰瘍性病變可提高患者生存率[5]。

總之，內鏡檢查對胃腸癌的檢出和診斷具有重要意義，應加強內鏡檢查配合病理活檢在臨床工作中的應用。不但要通過內鏡檢查明確腫瘤部位、形態、大小、質地及與周圍組織粘連關系等特征，通過病理檢查精準判斷病變的性質和組織學特征，更要通過臨床病理之間的相互交流、重要溝通，降低胃腸道病變尤其是早期癌的誤診和漏診概率。