急救醫療保障機制在戶外極限運動賽事中的系統化構建

許臻曄 ，諸亦然 ，廖育鯤 ，夏 豐 ，許志虎 ，邱 磊 ，于顏夢 ，陸 樂 ，陸一鳴

近年來，戶外極限運動在我國發展迅速，且因種類繁多、危險性較高、專業性強、環境差異顯著、對參與人員要求較高等因素極易造成事故的發生， 然而國內相應的急救醫療保障發展相對滯后，因此對規范化保障機制構建的需求日益凸顯。例如，2017年第12屆“玄奘之路”徒步戈壁挑戰賽，正式參賽人數從2006年首屆的56人增至1 470人[1]，另有1 074名賽程體驗選手和相當規模的賽程保障人員、工作人員、媒體及合作伙伴等參與，成為我國規模最大的徒步戈壁挑戰賽事之一。作為第10、11、12屆“玄奘之路”戈壁挑戰賽官方指定的賽事應急救援保障機構——第一反應?，是中國著名的路跑賽事公益保障機構及志愿者培訓機構，至今已累計保障賽事200余場，惠及選手逾1×106人次[2]，積累了豐富的保障經驗和大量的保障數據。本研究申請獲得第一反應?授權的數據信息并對其進行了分析，旨在研究戶外極限運動賽事中急救醫療保障機制的構建，總結其運作經驗，為今后的賽事保障提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料 2017年第12屆“玄奘之路”戈壁挑戰賽在甘肅省瓜州縣舉行，整個賽事活動歷時7 d，其中正式比賽賽程為期3 d，全程徒步117 km穿越戈壁無人區，賽程賽段同第11屆。鑒于前屆記錄數據有限，本研究重新收集了賽事中的救援人員部署、物資配備、救援力量監控及調配、實際救援情況、應急預案及相關規章、相關培訓情況等急救醫療保障機制的構成及運作環節數據，并與前屆已收集數據進行比較。

1.2 退賽及賽道臨檢執行標準 強制退賽標準：（1）意識評估（alert, voice, pain, unresponsive， AVPU）達到V以下等級的意識障礙且伴有抽搐、驚厥者；（2）骨折或嚴重軟組織損傷等不穩定創傷（肢體功能障礙）者；（3）不可控制的出血；（4）哮喘發作且無法處置者。賽道臨時醫學檢查介入執行標準：（1）對臨檢人員的手勢不能有效應答或懷疑存在意識障礙者；（2）步態不協調、不能保持平衡者；（3）有隊友攙扶者；（4）非意外倒地或倒地后不能立即站起者；（5）面色蒼白、痛苦面容等異常表現者；（6）腹痛、嘔吐者。

1.3 環境評級執行標準 在此次賽事中采用賽道環境信息系統（race-condition information system, RIS）指數評估，包含了濕球黑球溫度（wet bulb globe temperature，WBGT）（表1）[3]、低溫風險、光化學煙霧污染、可吸入細顆粒物濃度等一些參數，并可由醫療官根據實際情況追加評分因素[4]，其評級標準（表2）可為賽事的自然環境評估提供參考，并充分考慮自然因素對于人員安全、競技水平可能產生的影響，在賽前及賽程中予以及時預報及通告。

表1 濕球黑球溫度警示等級

表2 賽道環境信息系統顏色標記及評級標準

1.4 資料權益申明 本研究不推薦任何品牌救援物資或相關產品，并主動規避相關物資的品牌、型號等信息。

1.5 統計學處理 采用EXCEL 2013軟件導入數據，應用SPSS 13.0建立數據庫，對賽事中的救援人員部署、救援物資配備、救援力量監控及調配、實際救援情況等數據采用頻數和率表示。

2 結 果

2.1 相關救援保障情況

2.1.1 救援保障情況 根據RIS指數的記錄，本次賽程中最高氣溫＞34℃，最高WBGT指數＞27℃。此次救援保障共完成醫療處置2 959人次，實施醫療退賽34人（其中強制退賽1人），其主要醫療狀況包括：足部皮膚軟組織損傷、眼內異物、中暑（包括暈厥和過度通氣等）、腹瀉、骨骼和肌肉運動損傷、皮膚損傷（包括過敏和日光性皮炎及熱灼傷）等；賽道醫療官進行強制賽道臨檢28人次，營地營帳內醫療處置2 897人次，其中暈厥、意識障礙、生命體征不穩定等重癥患者進入紅帳治療8人次，進入黃帳570人次，主要醫療狀況包括：中暑（46.8%）、骨骼和肌肉運動損傷（19.4%）、皮膚疾患（12.1%）、腹瀉（9.7%）、眼疾（9.7%）、其他（2.4%）；進入綠帳和運動康復帳處置患者2 319人次，醫療狀況包括：足部皮膚軟組織損傷、擦傷、眼內異物清洗等。

2.1.2 第11、12屆戈壁挑戰賽情況對比 此次正式參賽選手共計1 470人，共計醫療處置2 959次，較前次分別增長了24.7%和163.5%，且醫療需求的增長明顯高于選手數的增長，見表3。

表3 第11、12屆戈壁挑戰賽情況對比

2.2 救援保障人員及相關培訓

2.2.1 救援保障人員管理模式 結合以往賽事的相關經驗，本次賽事醫療保障采用“利用屬地化資源的核心團隊集約化管理模式”。即由賽事指定的救援保障機構組織構建核心醫療團隊，與當地醫療力量合作，由核心團隊擬定預案后，統一部署、分配、演練及指揮執行，人員及物資主要由當地醫療力量供給，遞交核心團隊審核及補充。核心團隊還需全程負責培訓、審核及評估賽事保障的籌備工作，并按照預案全程參與、督導、執行相關保障任務，完成數據庫的建設與采集，見表4。

2.2.2 救援保障團隊的構成 此次救援保障團隊共221人，包括核心醫療團隊（4.5%）、屬地醫療機構團隊（18.1%）、核心團隊招募的急救志愿者（18.1%）、組委會全國招募的急救志愿者（45.7%）、全國招募的運動康復醫學志愿者（13.6%）。醫療團隊共50人，包括主任/副主任醫師（20.0%）、主治/住院醫師（50.0%）、主管護師（10.0%）、護士（10.0%）、專職賽事醫療官（10.0%）。此外，賽道上每輛應急救援車均配備1名醫務人員和1名急救志愿者。

2.2.3 醫療團隊、急救志愿者和參賽選手等的賽前培訓由核心醫療團隊、美國國際野外醫學協會等機構組織負責授課，培訓內容包括賽道專業醫務人員救援課程和野外高級急救課程等，見表5。

2.3 救援物資

2.3.1 應急救援車輛 鑒于賽事環境特殊，普通救護車輛難以勝任轉運任務需求，經核心團隊專家及管理部門審核，此次賽事部署了包括17輛（65.4%）改制越野車[可確保安全放置救援擔架、隨車急救箱、自動體外式除顫器等救援預案所要求的隨車急救單元（emergency medical unit, EMU）及安全固定網]在內的26輛應急救援車，其中還包括普通救護車（19.2%）、移動重癥監護室指揮車（3.8%）、通訊車（7.7%）、醫療物資儲備車（3.8%）。車輛內救援物資、通訊裝備部署需經過專家組的審核，必要的車輛改裝需在賽前提請當地管理部門的審核備案。賽道上平均每間隔2 km配備應急救援車。

2.3.2 醫療物資 賽程中準備的醫療物資包括：自動體外式除顫器30臺、手動除顫儀1臺、便攜式呼吸機1臺、心電監護7臺、脈搏血氧儀14臺、電子血壓計14臺、耳溫槍16把、氧氣瓶17個、另含冰袋3 000個、急救毯5 000條，藥品及醫用耗材約120種共計20 000余件。

2.3.3 通訊及定位設備 賽程中投入的通訊聯絡及定位主要設備：數字主通信中繼2套，數字信號轉發中繼4套，數字通信定位系統1套。救援團隊配備手臺198部，定位手表35塊。此外，救援車隊另有車臺20部、手臺30部。同時配有定位功能的無人機參與賽程監控保障。

2.4 營地管理 醫療物資的管理、維護、轉運、使用、補充是營地管理的重要組成部分。（1）鑒于徒步戈壁挑戰賽每日設有當日賽程終點，并且戈壁上電力、水源、物資供給不足等賽事特點，應急救援指揮中心所在地的賽事營地采用隨賽程遷移的“一日一建”模式。賽事參與人員、服務人員、營地遷移的專業工作人員，都屬于應急醫療服務的覆蓋人群。（2）營地內設有移動重癥監護室、急救紅帳、黃帳、綠帳及運動康復帳等不同的單元，以滿足不同傷情的需要。各帳根據實際需求部署相應數量的醫師、護士、急救和非急救志愿者參與相關工作。（3）在營區旗門處設置由醫師和急救志愿者組成的數個分診組。

表4 利用屬地化資源的核心團隊集約化管理模式

表5 賽事相關人員賽前培訓情況

2.5 應急預案及規章 此次賽事中運用了統一的急救醫療保障指揮及運作團隊，使救援保障預案體系得以良好的實施和體現。賽事急救保障所涉及的規章和預案包括（1）賽道方面：《賽道醫療力量部署及執行方案》 《賽道臨時醫學檢查介入執行標準》 《EMU核查明細》等；（2）營地方面：《營地醫療轉運及人員動線設計》 《營地醫療力量部署執行方案》 《營地醫療分檢執行參考》等；（3）賽事方面：《隨隊醫師基本要求》 《統一醫療文案記錄系統執行方案》 《強制退賽標準》 《賽事醫療總則》等。

3 討 論

戶外極限運動作為極具潛在風險的賽事項目，整個圍賽事期的急救醫療保障工作至關重要，為其構建良好的工作機制可有效降低人為因素的干擾，大大提高保障工作的周密性、可靠性、穩定性和實效性。

3.1 制訂急救醫療保障機制應考慮的影響因素及覆蓋范疇

3.1.1 自然環境因素 自然環境因素對于競技水平、人身健康安全都有必然的影響。戈壁挑戰賽中，極端的地理氣候環境和潛在的風險對選手帶來了極端的生理考驗，若離開了醫療保障可能出現危及生命的情況[5]。研究表明，溫度、氣壓等因素與馬拉松等長距離耐力賽事中心臟驟停的發生率存在相關性，而降雨、濕度、風速也可影響選手競技水平及健康情況，WBGT作為直接反應實際熱強度指標，必須作為常規風險預警納入賽事評估標準[4]。

3.1.2 特定環境下賽事的傷病情況 掌握疾病的發病規律是預防發病、保障安全的重要措施之一。無論賽道臨檢還是不同級別醫療營帳內的傷情，大多需醫療處置的損傷均與比賽性質（如長距離耐力賽事造成的運動損傷和足部皮膚軟組織損傷等）和環境因素（溫度造成的中暑及皮膚灼傷、戈壁環境風沙光照造成的眼疾病和生活飲食相關的腹瀉）有關。因此以上因素應為制訂賽事急救醫療保障機制和籌備救援資源的重要參考依據。

從最近兩屆賽事的救援數據比較來看，所發生的醫療處置人次數和醫療退賽人數的增幅分別是正式參賽選手人數增幅的6.6倍（163.5%/24.7%）及15.6倍（386.0%/24.7%），這可能由以下幾點因素。（1）賽事參與人員的大幅增加：除正式選手外，賽程體驗選手、賽事工作人員、媒體及合作伙伴、保障團隊自身的人員等在戈壁這個相對獨立的特殊環境下都是醫療服務的對象，發生醫療需求的可能性隨總體人數增加而增加。（2）自然因素：作為極端環境下的極限賽事，溫度等環境因素的變化必然對發病情況產生影響。（3）保障預案的完備程度：隨著賽事組織方經驗的增加，保障預案的日趨完備及合理，投入醫療力量的增加，更多受傷或發病的選手愿意選擇賽事主辦方統一提供的醫療服務而非隊內自行處理。（4）數據統計的完善：隨著保障服務統一管理的不斷完善，數據采集也日趨規范，減少了相關數據的遺漏。綜上，在賽事規模不斷擴大情況下，應對可能發生的情況做出充分預期，在提高保障水平的同時積極應對醫療需求的增長。

3.1.3 救援保障人員的配置部署及相關培訓 救援保障人員的組織、部署是急救醫療保障工作的核心環節之一。從此次人員結構看，77.4%為經過培訓的志愿者，同樣完成了救援保障任務，其群體的適任性得到了體現。本研究提示經過規范組織和培訓的志愿者團隊，可以勝任極端環境、極限賽事中的保障任務，這與其他相關賽事的研究結果相符[6]。此次賽道應急救援車按1∶1的模式配備醫務人員和急救志愿者，能更好地發揮各自優勢、提高救援效能，為今后制訂志愿者遴選群體提供了參考依據。

戈壁賽事環境惡劣、賽程長、分布范圍廣，與院內急救相比，生活物資和救援物資十分有限，且運輸不便。此次采用“利用屬地化資源的核心團隊集約化管理模式”，既使用了具備豐富賽事保障和運作管理經驗的核心團隊，保證了高風險環境下能夠得到專業的規劃和保障，又降低了物資籌備和轉運的成本，在確保保障方案專業性的同時又具備了良好的可行性。此次的受訓對象涵蓋了醫療團隊、急救志愿者、參賽選手、賽事合作伙伴在內的所有戈壁挑戰賽參與者，且部分成員和培訓人員先前已獲得相關資質。本研究提示培訓課程應獲得國際認證，理論課程結合實戰演練，確保培訓的質量與效果。

3.1.4 救援物資的配置部署 環境和賽事的特殊性決定了該類急救醫療保障在物資配置部署方面的特殊要求。由于位置偏僻、環境特殊、人員數量龐大、物資相對有限、補給線要求高，因此適宜的轉運力量應作為物資配備考慮的因素之一。本次賽事超過65.4%的救援車輛為配備了EMU的改制越野救援車，僅近19.2%選用普通救護車作為賽場與臨近醫院的轉運用車。這不僅充分考慮了院前救援機動單元中應部署的隨車物資，同時因地制宜地滿足了救援行為對車輛自身的實際需求。在配備車輛時充分考慮了所在環境的通行可能性及車輛抵達的時效性[7]，并根據預案需求按一定比例配備不同職能的救援車輛，這應當作為賽前評估賽事安全性的參考指標之一。

該賽事在戈壁無人區進行，僅正式賽程就逾百公里，全賽事歷時近一周時間，潛在醫療轉運需求顯著。研究表明，結合轉運速度及患者預后來看，地面院前轉運適于26.7 km以內轉運路程，而23.0～114.7 km的最佳轉運方式為直升機救援[8]。因此，救護車適用于短途轉運且花費最少，固定翼飛機在長途轉運上具有成本和時間效益，而直升機比較適合于中短距離轉運[9,10]。從目前國內航空救援轉運數據看，平均基本可以做到100 km覆蓋半徑，但不少地域因缺乏停機坪而增加了實際使用的困難[11]。因此，偏遠環境下應急醫療保障機制的設置應充分考慮增加直升機救援及起降預案的可能。

應急醫療物資的配置涉及到賽事相關高發疾患的流行病學因素、供給方的供給量、物資的轉運和現場儲備能力等多種因素。考慮到物資成本及轉運成本，其方案的擬定需要核心團隊及屬地團隊根據屬地籌備能力及可能的賽事需求，在賽前予以充分估計，并根據實際使用情況進行統計和記錄，以提高后續預案的科學性。此外，鑒于環境的特殊性，良好的通訊保障是醫療保障的前提。系統化的通訊管理是核心醫療團隊有效指揮的基礎，從而保障整體應急醫療體系協調實施。

3.1.5 保障機制中的醫療管理 無論是保障預案的擬定、人員的部署、物資的運作還是急救保障的實施、突發狀況的應對、數據的采集分析，醫療管理都貫穿于始終。從整個賽事保障的過程來看，賽道上的車輛、物資、人員部署、監控和調動，需要核心團隊的統一管理，但更有賴于完善可行的管理制度體系；營地內的管理，除了傷病員的救治工作外，其分診、分流動線、各級營帳收治量的考量及運作情況、工作人員及醫療物資的部署調配、醫療信息的采集記錄匯總都需要周詳的醫療管理制度作為保障。應急預案及規章的制訂是管理制度的基礎，但更重要的在于有效的落實及在落實過程中的效能評估。

此次賽事采用每日分段賽程及每日移動營地的模式，因而救援團隊及工作人員自身也是保障服務的對象。每個團隊分支的組成人員都會面臨著不斷的變化，因此，無論賽道還是營地的相關急救醫療保障方案都需要融入目標對象的常規培訓內容中，使系統化的醫療管理實現制度化的落實。另外，在此次實施的多項預案及規章中，語言表述均較為通俗易懂，盡可能減少專業醫療用語，雖然從醫療角度降低了一定的嚴謹性，但更加符合急救志愿者的實際操作能力及指導需求。在院外診療手段有限的實際情況下，大大增加了現場處置人員的可操作性，提高了以急救志愿者為主要群體的救援團隊的工作效能。

3.2 現行急救醫療保障機制的改進方向探討

3.2.1 賽前培訓的進一步完善 在賽程中依舊出現了隨隊急救員以非正確方式實施救助，故應在賽前的招募和選拔中對其進行資質及能力認定，設定急救培訓的強制要求和嚴格的管理制度[12]；對參賽選手也應加強培訓，使在該類特殊環境的賽事中不低于50%的選手獲取急救資質；充分掌握賽事醫療保障的規章制度，增加自救互救能力和賽事安全系數。

3.2.2 完善醫療信息采集及數據庫建設 此次賽事中使用的醫療救護記錄表較先前賽事有了較大的進步和完善，但在實際過程中發現，由于賽事特點在短時間內集中出現大量需要進行醫療記錄的情況，對臨床處理及人員調動帶來壓力。因此，借鑒相關經驗，可考慮采用電子病史系統，使用電子身份識別、模塊化預設病史、標準化處理路徑等高效地完成病史采集并便于數據庫的建設管理[13]。

3.2.3 加強屬地化團隊的人員管理 利用屬地化資源的核心團隊集約化管理模式在實際應用中固然有其顯著的優勢，但也存在一定的改進空間。由于屬地團隊人員相對于核心團隊存在流動性較大、技術水平質控難度更高、流程規范不盡統一等現實問題，故應進一步加強相關人員的技術流程規范培訓，強化現場實訓，并對相關調動部署增加管控限制，以確保實際保障工作的統一連貫。

3.2.4 優化營地醫療管理方案 移動化的營地、有限的設施、大規模的醫療處置需求都對營地內的醫療管理提出了巨大的挑戰。在賽事過程中營地內醫療區的人流動線仍需進一步優化，可考慮單向化路徑以減少人流的對沖，更明確的設置引導標識及地面引導線路，減少輕癥傷病員對紅帳、黃帳工作干擾，提高救治效率。同時，可根據以往及本次經驗，輕癥傷病員數量的增加比例高于選手增加的比例，故應酌情增加綠帳的比重。

3.2.5 健全賽前賽事安全性參考指標的評估及準入制度賽前對賽事安全性進行綜合評估及設置準入制度應為各項賽事舉辦的常規執行標準。結合相關研究，該參考標準應包含但不僅限于下列內容（1）環境風險：氣溫/WBGT，濕度，地形環境，海拔，當地疾病譜等；（2）賽事特點：總賽程，場地范圍，賽事規則，人數規模等；（3）流行病學特征：常見疾病類型，高發點，常規救治手段等；（4）保障團隊：專業性及資質，組織架構，分工細則，處置經驗，受訓情況等；（5）醫療能力：相關病癥及環境、運動傷害的處置，現場檢查檢驗的能力，疼痛控制、心理疏導和情緒管理，制定和實施診療及轉運決策，傷后的初期管理等；（6）通訊保障：分組通訊，抗干擾性，合法合規，通訊規則明晰等；（7）物資保障：針對賽事特點及流行病學特征的保障物資，物資的供應、運輸、補給和管理；（8）轉運保障：適宜的救援車輛，包含人力在內的地面轉運，救援車輛的可通過性，若轉運距離在26.7 km以上特別是100 km以上，應考慮配備直升機及停機坪作為應急轉運力量；（9）應急管理：預案流程及規章，主管部門及應急聯絡單位等[5,7，14-16]。

綜上，急救醫療保障機制的構建需結合賽事特點和可使用資源及運作能力等多項相關因素綜合考慮并制訂實施，且在實踐中不斷完善，最終從預防和實施保障的雙重角度實現總體安全度的提升。

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