2 100例腦性癱瘓患者的臨床特征及產前危險因素分析

王 聳 ，程洪斌 ，王曉東 ，伊 龍 ，王培申 ，夏義欣 ，安沂華

腦性癱瘓（以下簡稱腦癱）是一組由發育中胎兒或嬰幼兒腦部的非進行性損傷而導致的運動和姿勢發育持久性障礙綜合征。其引起的感覺、知覺、認知、交流及行為障礙，常伴有癲癇及繼發性肌肉骨骼問題[1]。隨著產科和新生兒科醫療技術水平進步，早產兒及低體重兒的存活率明顯提高，新生兒病死率明顯降低，但腦癱的患病率卻呈現上升趨勢[2]。近年研究顯示世界范圍內腦癱患病率為1.8‰～3.8‰[3-5]，其中在歐洲為2‰～3‰[4-6]；在澳大利亞為2.1‰[7]；2006年美國研究顯示腦癱的患病率在2.9‰～3.8‰，平均為3.3‰[8]；2001年中國6省區抽樣調查顯示腦癱患病率為1.92‰[9]。文獻[10,11]證明腦癱是導致兒童殘疾的主要原因之一，已成為重要的臨床和社會問題，研究腦癱的病因及相關高危因素，對降低腦癱的患病率具有重要意義。

腦癱是多種因素共同作用的結果，按危險因素出現的時間分為產前、產時和產后因素。研究顯示產前因素在腦癱發病中起著重要作用[12]，包括遺傳因素、宮內感染、多胎妊娠、早產、高齡產婦、胎盤前置、有害物質接觸等[13-17]。本研究分析武警總醫院功能神經外科2 100例腦癱患者臨床資料，總結出其臨床特征及產前危險因素，為腦癱的預防、早期診斷及治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2012-10至2016-05我院功能神經外科收治的2 100例腦癱患者的臨床資料為觀察組，同時從我院產科病歷庫中選擇等量并且年齡性別相匹配的2100例正常產兒作為對照組。

1.2 腦癱診斷標準 腦癱的定義、診斷標準及分型參考文獻[1]：（1）引起腦癱的腦損傷為非進行性；（2）引起運動障礙的損傷部位應在腦部；（3）癥狀在嬰兒期出現；（4）可合并智力障礙、癲癇、交流障礙、感知覺障礙、行為異常及其他異常；（5）必須排除進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時性運動發育遲緩。腦癱類型分為痙攣型(雙、偏、四肢癱)、不隨意運動型（徐動、張力障礙型）、共濟失調型及混合型。粗大運動功能分級系統（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）分級分為Ⅰ-Ⅴ級。Ⅰ級：患兒可不受限制地行走，但在完成更高級別的運動上受限。Ⅱ級：患兒可不需要使用任何輔助器械于室內行走，但室外行走受限。Ⅲ級：患兒可使用輔助器械于室內行走，但室外行走受限。Ⅳ級：患兒自身移動受限，需被轉運或者在室外使用電動器械移動。Ⅴ級：患兒即使在使用輔助器械的情況下，自身移動仍然受到嚴重限制。

1.3 資料篩選標準 資料納入標準：（1）符合上述腦癱的定義、診斷條件。（2）臨床資料完整者。排除各種遺傳代謝性疾病、進行性神經肌肉疾病及出生1年后各種原因引起的神經系統后遺癥。

1.4方法觀察組 ：查閱相關文獻資料，并結合醫師（副主任醫師以上級別）指導，確定調查內容，包括性別及年齡構成、臨床分型等臨床特征及可能與腦癱發生相關的早產、宮內窘迫、多胎妊娠、高齡產婦、孕期感染、孕期高血壓疾病（妊高癥）及子癇等危險因素。由筆者通過查閱患者的病歷記錄，完成調查表格輸入信息，若病歷資料不完整或不準確者，對患者或其監護人現場詢問或電話咨詢并完善。對照組：由婦產科提供在我院出生的正常同齡兒童的相關病史資料，調查內容與觀察組一致。回顧性分析觀察組腦癱患者的臨床特征，并比較兩組在產前的差異及腦癱形成的影響因素。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（QL，QU）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用Person χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 觀察組年齡為3個月～26歲，M（QL，QU）=6（3，12）]。其 中 男 1 390例（66.19%），女 710例，占33.81%，男女比為1.96∶1。剖宮產747例，占35.57%；順產1 353例，占64.43%。對照組年齡3個月～25歲，[M（QL，QU）=6（3，12）]，其 中 男 1 395 例（66.43%），女705例（33.57%），男女比為1.98∶1。剖宮產761例，占36.24%；順產1 339例，占63.76%。兩組在年齡、性別、生產方式等方面基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2100例腦癱患者的分級及分型 觀察組腦癱患者的類型最常見的為痙攣型腦癱1 556例，占74.10%；GMFCS分級Ⅱ級最為多見有853例（40.62%，表1)。

表1 2 100例腦癱患者的分級與分型 （n，%）

2.3 兩組產前危險因素比較

2.3.1 兩組產前危險因素的單因素比較 對早產、宮內窘迫、多胎妊娠、高齡產婦、孕期感染、妊高癥及子癇等產前因素進行單因素對照分析得出：觀察組早產、宮內窘迫、多胎妊娠、高齡產婦、孕期感染、妊高癥及子癇等因素顯著高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05，表 2）。

表2 2 100例腦性癱瘓患者產前危險因素的單因素分析[n（%）]

2.3.2 兩組產前危險因素多因素比較 排除其他因素影響后，對兩組間差異顯著的單因素納入多因素Logistic回歸分析，采用最大似然比法，以α=0.05水平為界。結果顯示早產、宮內窘迫、多胎妊娠、高齡產婦、妊高癥及子癇為影響腦性癱瘓的獨立產前危險因素（P＜0.05，表 3）。

表3 2 100例腦性癱瘓患者產前危險因素的多因素分析

3 討 論

腦癱是導致殘疾發生的主要疾病之一，隨著現代醫學的進步，腦癱的患病率并未呈現下降的趨勢[17]。腦癱對患者造成運動障礙的同時,常伴有智力低下、癲癇、感知語言障礙及精神行為的異常,給患者家庭和社會造成沉重的經濟負擔。目前，對于腦癱尚無特效治療手段，腦癱的研究也多集中于早期發現及早期干預治療。因此研究腦癱的臨床特征和產前危險因素，對減少腦癱的發生具有重要意義。

觀察組2 100例患者資料中，性別比為1.96∶1，與文獻[18,19]相關研究結果基本一致。大量研究表明腦癱的患病率男性明顯高于女性，該疾病對于男性有更高的先天性危險基線[20]，并且男性神經細胞在發育過程中對于缺氧等不良因素更為敏感[21]，動物試驗表明雄性動物對腦缺血缺氧的敏感性高于雌性動物,并且雌激素有緩解腦損傷作用[22]。

本研究觀察組患者的臨床分型中痙攣型腦癱占首位1 556例（74.10%）；不隨意運動型218例（10.38%）；共濟失調型88例（4.19%）；混合型238例（11.33%），與文獻[2,23,24] 的結果基本一致。對腦癱患者病情程度評定采用GMFCS分級，其中Ⅰ級282例（13.43%），Ⅱ級853例（40.62%）最為多見，Ⅲ級812例（38.67%），Ⅳ級92例（4.38%），Ⅴ級61例（2.90%）。與文獻[25,26]結果也基本相似。其中Ⅰ級患者比例較少，可能與患者病情程度較輕未引起家長足夠重視，從而未及時就醫有關。關于腦癱類型與嚴重程度之間的確切關系目前還無充足的研究證據[27]，其具體機制有待研究。

目前腦癱高危因素分為產前、產時及產后三個方面[17,28]，世界各地關于腦癱定義在細節上不完全一致,關于危險因素的分類也不盡相同。由于腦癱致病機制具有復雜性，對于腦癱患者來說,往往同時具有多個危險因素,部分產時和產后因素可能也是產前因素的后果，因此產前因素愈來愈被認為更加重要[28]。

早產曾一度被認為導致腦癱最主要危險因素[2,29]，在本研究中早產也是出現頻率最高的危險因素。早產往往伴隨著低體重，并且胎齡越小，體重越低，腦癱的發生率越高[29,30]。筆者認為早產與其他各種產前因素聯系緊密,因此將早產歸于產前因素，并分析早產導致腦癱發生的因素可能有：（1）早產兒組織器官尤其是腦組織發育不成熟，敏感性較高，易受各種因素的干擾而造成腦損傷[3]；（2）引起患者早產的因素通常也是患兒腦癱發生的高危因素，如多胎妊娠、宮內感染、遺傳因素等[31]。早產的腦癱患者腦損傷部位主要集中于腦室及室周部位,表現為腦室旁白質軟化和腦室內出血。近年來，隨著產科和新生兒科技術的發展，早產兒存活的比例越來越高，而腦癱發生率也有隨之增高的趨勢[2,31]，因此早產與腦癱的密切性引起越來越多的重視。

多胎妊娠一直以來都是腦癱的高危因素，在本研究中也是一項重要的產前危險因素。隨著近年來輔助生殖技術不斷成熟和普及，輔助生殖技術下產婦的多胎尤其是雙胎的發生率明顯提高[32]。有研究顯示，多胎妊娠腦癱的發生率是單胎妊娠的4～10倍[33]。并且在雙胎妊娠中，一胎死亡則另一胎的腦癱發生率會高達11.83%[34]。筆者分析多胎妊娠導致腦癱發生的機制為:（1）多胎妊娠造成早產及低出生體重的發生率增高；（2）胎盤功能相對不足；（3）易合并胎膜早破、羊水過多等；（4）遺傳因素。

以往高齡產婦作為腦癱危險因素的研究并不太多，但是在本研究中高齡產婦（＞35歲）是產前因素中一項重要危險因素。文獻[17]的研究顯示高齡產婦產兒中腦癱發生率較年輕產婦明顯增高。隨著中國二胎政策的開放，高齡產婦勢必會越來越多，因此孕期腦癱防治知識的教育和普及尤為重要。

流行病學表明，孕期感染是腦癱的危險因素[2,5,8]。孕期的宮內感染主要包括羊膜腔感染和絨毛膜羊膜炎，尤其是絨毛膜羊膜炎與腦癱有著明顯的相關性[35]。絨毛膜羊膜炎可誘發產婦早產和新生兒敗血癥[36]，同時感染引起炎性反應和細胞因子反應也會導致胎兒中樞神經系統損傷,繼而增加腦癱發生的風險[37]。孕期的病毒感染極易對發育中的腦組織造成損傷，特別是TORCH [T（Toxopasma）是弓形蟲，R（Rubella.Virus）是風疹病毒，C（Cytomegalo.Virus）是巨細胞，H（Herpes.Virus）即是單純皰疹I/II型]、巨細胞病毒、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）病毒等病毒的感染能引起胎兒神經發育的缺陷[38]，并且感染時間越早，胎兒腦畸形越明顯[39]。

妊高征及子癇是常見的妊娠期合并癥，能使小動脈痙攣，造成心臟、腦等供血不足，導致分娩時窒息缺氧的發生，從而增加了腦癱的發生危險。文獻[17,26]的研究結果顯示產婦妊高癥使其產兒患病率和病死率較正常產兒均增長5倍,其中以腦損傷的問題更為突出。

宮內窘迫在本研究中為重要的產前因素，由此導致的窒息缺氧也是腦癱發生的重要危險因素，由于腦組織對缺氧的敏感性極高，短時間的缺氧即可對患兒腦組織造成不可逆的損傷，缺氧細胞過度釋放興奮性氨基酸可能引起永久性腦損傷，并且窒息的時間越長，腦損傷的程度往往越重[9,40]。

本研究統計的其他產前因素還包括過期產、胎盤前置、保胎史、胎盤早剝、試管嬰兒、有害物質接觸史、遺傳因素，都占有一定的比例，但經過統計學分析后表明無統計學意義。其他研究表明其中一些因素也是不可忽視的產前因素，文獻[41,42]研究結果顯示，孕齡過長的過期產與足月兒腦癱的發生有一定的相關性。此外，遺傳因素與腦癱的發生密切相關，染色體異常、基因突變、單核苷酸多態性等已被證明與腦癱的發生有關[43,44]，但本研究中具有家族史遺傳因素的患者非常少，筆者認為臨床上腦癱患者結婚生育的概率很低。

綜上所述，腦癱是多種危險因素共同作用的結果，產前因素越來越成為主要原因，早產、宮內窘迫、多胎妊娠、高齡產婦、妊高癥及子癇是與腦癱發生相關的獨立危險因素[45-47]。臨床應加強孕婦產前檢查，并加大腦癱相關的健康教育，做到早發現早干預早治療，從而降低腦癱的患病率和提高康復率。

[1]Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006 [J].Dev Med Child Neurol, 2007, 49（Suppl 109）: S8- S14.DOI: 10.1111/j.1469-8749.2007.00001.x.

[2]Blair E, Watson L. Epidemiology of cerebral palsy [J].Semin Fetal Neonatal Med, 2006, 11（2）: 117-125.

[3]Oskoui M, Coutinho F, Dykeman J, et al. An update on the prevalence of cerebral palsy: a systematic review and metaanalysis [J]. Dev Med Child Neurol , 2013, 55（6）: 509-519. DOI: 10.1111/dmcn.12080.

[4]Tr?nnes H, Wilcox A J, Lie R T, et al. Risk of cerebral palsy in relation to pregnancy disorders and preterm birth:a national cohort study [J]. Dev Med Child Neurol , 2014,56（8）: 779-785. DOI: 10.1111/dmcn.12430.

[5]Goldsmith S, McIntyre S, Smithers-Sheedy H, et al.An international survey of cerebral palsy registers and surveillance systems [J]. Dev Med Child Neurol, 2016, 58（Suppl 2）: S11-S17. DOI: 10.1111/dmcn.12999.

[6]Himmelmann K, Uvebrant P. The panorama of cerebral palsy in Sweden. XI. Changing patterns in the birth-year period 2003-2006 [J]. Acta Paediatr, 2014, 103（6）: 618-624. DOI: 10.1111/apa.12614.

[7]Boyd R N, Jordan R, Pareezer L, et al. Australian Cerebral Palsy Child Study: protocol of a prospective population based study of motor and brain development of preschool aged children with cerebral palsy [J]. BMC Neurol, 2013,13（1）: 1-12. DOI: 10.1186/1471-2377-13-57.

[8]Kirby R S, Wingate M S, Van Naarden Braun K, et al.Prevalence and functioning of children with cerebral palsy in four areas of the United States in 2006: a report from the Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network [J]. Res Dev Disabil, 2011, 32（2）: 462-469.DOI: 10.1016/j.ridd.2010.12.042.

[9]林 慶, 李 松, 劉建蒙, 等 . 我國六省(區)小兒腦性癱瘓患病率及臨床類型的調查分析[J]. 中華兒科雜志 , 2001, 39（10）: 613-615. DOI: 10.3760/j.issn:0578-1310.2001.10.010.

[10]Novak I, Hines M, Goldsmith S, et al. Clinical prognostic messages from a systematic review on cerebral palsy [J].Pediatrics, 2012, 130（5）: e1285-e1312. DOI: 10.1542/peds.2012-0924.

[11]Nelson K B. Can we prevent cerebral palsy [J]. N Engl J Med, 2003, 349（18）: 1765-1769. DOI: 10.1056/NEJMsb035364.

[12]Moreno-De-Luca A, Ledbetter D H, Martin C L. Genetic[corrected] insights into the causes and classification of[corrected] cerebral palsies [J]. Lancet, 2012, 11（3）:283-292. DOI: 10.1016/S1474-4422(11)70287-3.

[13]Koman L A, Smith B P, Shilt J S. Cerebral palsy [J]. Lancet Neurol, 2004, 363（9421）: 1619-1631. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61835-8.

[14]Himmelmann K, Ahlin K, Jacobsson B, et al. Risk factors for cerebral palsy in children born at term [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2011, 90（10）: 1070-1081. DOI:10.1111/j.1600-0412.2011.01217.x.

[15]Ahlin K, Himmelmann K, Nilsson S, et al. Antecedents of cerebral palsy according to severity of motor impairment [J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2016, 95（7）: 793-802. DOI:10.1111/aogs.12885.

[16]Str?mberg B, Dahlquist G, Ericson A, et al. Neurological sequelae in children born after in-vitro fertilisation: a population-based study [J]. Lancet, 2002, 359（9305）:461-465. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)07674-2.

[17]Nelson K B, Blair E. Prenatal Factors in Cerebral Palsy[J]. N Engl J Med, 2015, 373（23）: 2288-2289. DOI:10.1056/NEJMc1512559#SA1.

[18]Chounti A, H?gglund G, Wagner P, et al. Sex differences in cerebral palsy incidence and functional ability: a total population study [J]. Acta Paediatr, 2013, 102（7）: 712-717. DOI: 10.1111/apa.12240.

[19]Reid S M, Meehan E, Gibson C S, et al. Biological sex and the risk of cerebral palsy in Victoria, Australia [J]. Dev Med Child Neurol, 2016, 58（Suppl 2）: S43-S49. DOI:10.1111/dmcn.13021.

[20]Hintz S R, Kendrick D E, Vohr B R, et al. Gender differences in neurodevelopmental outcomes among extremely preterm, extremely-low-birthweight infants[J]. Acta Paediatr, 2006, 95（10）: 1239-1248. DOI:10.1080/08035250600599727.

[21]Johnston M V, Hagberg H. Sex and the pathogenesis of cerebral palsy [J]. Dev Med Child Neurol, 2007, 49（1）:74-78. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2007.0199a.x.

[22]McIntyre S, Taitz D, Keogh J, et al. A systematic review of risk factors for cerebral palsy in children born at term in developed countries [J]. Dev Med Child Neurol, 2013, 55（6）: 499-508. DOI: 10.1111/dmcn.12017.

[23]El-Tallawy H N, Farghaly W M, Shehata G A, et al.Cerebral palsy in Al-Quseir City, Egypt: prevalence,subtypes, and risk factors [J]. Neuropsychiatr Dis Treat,2014, 10: 1267-1272. DOI: 10.2147/NDT.S59599.

[24]Suzuki J, Miyajima T, Fujii T. Epidemiological study of cerebral palsy in Shiga Prefecture, Japan, during 1977-2000. Part 3: clinical features of cerebral palsy at six years of age [J]. No To Hattatsu, 2009, 41（4）: 289-293.

[25]Tan S S, van der Slot W M, Ketelaar M, et al. Factors contributing to the longitudinal development of social participation in individuals with cerebral palsy [J]. Res Dev Disabil, 2016（57）: 125-135. DOI: 10.1016/j.ridd.2016.03.015.

[26]Westbom L, Hagglund G, Nordmark E. Cerebral palsy in a total population of 4-11 year olds in southern Sweden.Prevalence and distribution according to different CP classification systems [J]. BMC Pediatr, 2007, 5（7）: 41.DOI: 10.1186/1471-2431-7-41.

[27]Sellier E, Platt M J, Andersen G L, et al. Decreasing prevalence in cerebral palsy: a multi-site European population-based study, 1980 to 2003 [J]. Dev Med Child Neurol, 2016, 58（1）: 85-92. DOI: 10.1111/dmcn.12865.

[28]Nelson K B, Blair E. Prenatal factors in singletons with cerebral palsy born at or near term [J]. N Engl J Med, 2015,373（10）: 946-953. DOI: 10.1056/NEJMra1505261.

[29]Sameshima H, Ikenoue T. Developmental effects on neonatal mortality and subsequent cerebral palsy in infants exposed to intrauterine infection [J]. Early Hum Dev, 2007, 83（8）: 517-519. DOI: 10.1016/j.earlhumdev.2006.09.040.

[30]Blair L M, Pickler R H, Anderson C. Integrative |review of genetic factors influencing neurodevelopmental outcomes in preterm infants [J]. Biol Res Nurs, 2016, 18（2）: 127-137. DOI: 10.1177/1099800415605379.

[31]Blair E, Al A F, Badawi N, Bower C. Is cerebral palsy associated with birth defects other than cerebral defects[J]. Dev Med Child Neurol, 2007, 49（4）: 252-258. DOI:10.1111/j.1469-8749.2007.00252.x.

[32]Andersen G L, Romundstad P, De La Cruz J, et al.Cerebral palsy among children born moderately preterm or at moderately low birthweight between 1980 and 1998:a European register-based study [J]. Dev Med Child Neurol, 2011, 53（10）: 913-919. DOI: 10.1111/j.1469-8749.2011.04079.x.

[33]Taylor C L, de Groot J, Blair E M, et al. The risk of cerebral palsy in survivors of multiple pregnancies with cofetal loss or death [J]. Am J Obstet Gynecol, 2009, 201（1）: 41.DOI: 10.1016/j.ajog.2009.02.003.

[34]Ingram C R W. Does neonatal and infant neurodevelopmental morbidity of multiples and singletons differ [J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2010, 15（6）: 362-366. DOI: 10.1016/j.siny.2010.06.003.

[35]Emery S P, Bahtiyar M O, Moise K J. The north American fetal therapy Network consensus statement: management of complicated monochorionic gestations [J]. Obstet Gynecol, 2015, 126（3）: 575-584. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000994.

[36]Bersani I, Thomas W, Speer C P. Chorioamnionitis--the good or the evil for neonatal outcome [J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012, 25（Suppl 1）: S12-S16. DOI:10.3109/14767058.2012.663161.

[37]Leviton A, Allred E N, Kuban K C, et al. Microbiologic and histologic characteristics of the extremely preterm infant's placenta predict white matter damage and later cerebral palsy [J]. the ELGAN study, Pediatr Res, 2010, 67（1）:95-101. DOI: 10.1203/ PDR.0b013e3181bf5fab.

[38]McMichael G, MacLennan A, Gibson C, et al.Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus may be associated with some cases of cerebral palsy [J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012, 25（10）: 2078-2081. DOI: 10.3109/14767058.2012.666587.

[39]Kishore J, Misra R, Paisal A, et al. Adverse reproductive outcome induced by Parvovirus B19 and TORCH infections in women with high-risk pregnancy [J]. J Infect Dev Ctries,2011, 5（12）: 868-873.

[40]Lie K K, Gr?holt E K, Eskild A. Association of cerebral palsy with Apgar score in low and normal birthweight infants: population based cohort study [J]. BMJ, 2010, 6（341）: c4990. DOI: 10.1136/bmj.c4990.

[41]Forthun I, Wilcox A J, Strandberg-Larsen K, et al.Maternal prepregnancy BMI and risk of cerebral palsy in offspring [J]. Pediatrics, 2016, 138（4）: e20160874. DOI:10.1542/peds.2016-0874.

[42]Moster D, Wilcox A J, Vollset S E, et al. Cerebral palsy among term and postterm births [J]. JAMA, 2010, 304（9）:976-982. DOI: 10.1001/jama.2010.1271.

[43]Najmabadi H, Hu H, Garshasbi M, et al. Deep sequencing reveals 50 novel genes for recessive cognitive disorders[J]. Nature, 2011, 478（7367）: 57-63. DOI: 10.1038/nature10423.

[44]Andersen G L, Irgens L M, Haagaas I, et al. Cerebral palsy in Norway: prevalence, subtypes and severity [J]. Eur J Paediatr Neurol, 2008, 12（1）: 4-13. DOI: 10.1016/j.ejpn.2007.05.001.

[45]Ahlin K, Himmelmann K, Hagberg G, et al. Cerebral palsy and perinatal infection in children born at term [J]. Obstet Gynecol, 2013, 122（1）: 41-49. DOI: 10.1097/AOG.0b013e318297f37f.

[46]Ku?ak W, Okurowska-Zawada B, Sienkiewicz D, et al. Risk factors for cerebral palsy in term birth infants [J]. Adv Med Sci,2010, 55（2）: 216-221. DOI: 10.2478/ v10039-010-0030-7.

[47]Gilbert W M, Jacoby B N, Xing G, et al. Adverse obstetric events are associated with significant risk of cerebral palsy [J]. Am J Obstet Gynecol, 2010, 203（4）: 328. DOI:10.1016/j.ajog.2010.05.013.