派克案：醫術不精如何擔責

林海

生命無貴賤，醫術有高低。然而在美國的法院，面對醫患糾紛時，長久以來堅持的是“當地醫術平均水平規則”：即法律不能要求小村莊里的醫生和大城市里的醫生有同樣的醫術水平，發生醫患糾紛后，醫生只要能證明自己的醫術雖然不精，卻達到了自己所在地區的醫術平均水準，即可免除侵權責任。這一規則直到19世紀中葉的派克案才有所改變。

達到當地平均醫術水平即可免責

在很長一段時間里，“當地規則”是具有統治地位的。幾乎所有的醫療過失糾紛中，陪審團要判斷醫生是否存在過失，都需要考慮從業者所在地的行業水平，并以之作為衡量標準。當時，醫生所受的教育和培訓，在不同的地區有很大不同。陪審團普遍認為，如果要求鄉村醫生在診治技能經驗和設備使用能力方面，具備和大城市醫生相同程度的水平，是不現實和不公平的。

用當時著名侵權法學家萊德菲爾德的話說，在鄉村小鎮、遠離城市的蠻荒之地，即使在理論上，醫生可能見多識廣，但實踐中也很少要求他們實施困難的手術操作。他們不享有在大城市的醫院中，進行日常觀察和實踐的機會。因此，法院在判斷醫生對醫療過失是否承擔責任時，應當適用“當地醫術平均水平規則”。他的觀點也得到了另外幾位侵權法專家的認可。艾爾維爾在自己的著作中將這一規則稱為“社區規則”——你只能以所在社區的道德水平和科學水平，來判斷一個人的過失與否，對醫生也不例外。

當時的法官們也大多支持這一觀點。在1809年的Com v. Thompson案中，被告人讓患者服用大量催吐劑而致其死亡，被判無罪。雖然被告人采用的治療方法在有能力的醫生看來是欠缺醫學根據的處方，但法院認為，只有當行為人掌握了充足的知識或確切的信息，明確知曉使用這一藥劑還有致命副作用時，才能夠否定行為人的善意，并認定死亡確系由“有意識的輕率行為”造成。法庭認為，本案的被告人無論是基于自己的經驗還是基于從他人處獲知的情報，都無法知曉使用涉案藥劑會帶來致命的后果。因此，判決那位醫生不承擔責任。

1844年的Rice v. State案中，一位醫生同樣使用催吐劑（主要成分為中草藥），治療一位孕婦的坐骨神經痛，卻不幸導致母子雙亡的后果。法院沿襲了前述Com案的判決立場，作出了醫生免責的判決。1870年，堪薩斯州的Teft 訴 Wilcox 案從另一個角度支持這一規則。主審法官認為，由于地理位置以及行業經驗不同，大城市的醫生獲得的機會可能比其他地方的醫生多，因此他們承擔的責任無疑應當更大。1872年，愛荷華州的 Smothers 訴 Hanks 案出現了有趣的反轉。在一審判決中，陪審團采取了普適標準，認定醫生存在過失。但是，該州最高法院推翻了一審判決，并指出由于觀摩和實踐在機會上的差異，即使在同一個州的不同地區，醫術水平都可能存在嚴重的差異。使用普適標準來苛責落后地區的醫生，是不公平也不正確的。

之所以這一規則廣受認可，是與早期醫療技術不發達的狀況有關的。而且，受限于交通水平，人們一般只能在50英里的范圍內就醫問診，也不大能夠比較鄉村醫生和城市醫生的醫術水平。后來，隨著交通發展，人們開始“進城看病”，發現同一個病在鄉村和城市治療方法和效果，可能完全不同，才開始質疑鄉村醫生的醫術。另一方面，由于當時醫療資源匱乏，如果以較高標準追責那些“知識和技能水平不足的醫生”，那么很可能導致醫療成為一個危險行業，沒有人愿意冒險涉足這一行業，從而導致更大的危害——使原本就不甚充足的醫療服務資源進一步缺失。

其實，法院在適用“當地規則”進行判定時，主觀上也并不是縱容庸醫、放任惡醫——法庭上，作為被告的醫生需要證明，自己對于醫療事故并沒有疏忽或故意，確系帶有治病救人的善意，但客觀上由于不具備醫術水平，才導致了不幸的發生。而且，他應當證明自己對于醫術水平應當有著正確的認識，并非出于誤解存在盲目自信，或是貪圖醫療報酬而拿病人冒險，這樣才能真正免責。盡管如此，這一規則在治療實踐中還是造成了一些惡果。甚至有些醫術不精且不負責任的醫生，利用這一規則逃脫了法律的追責。

因此，對這一標準的反對意見也從來沒有停歇過。前文提到的Smothers案中，州最高法院的少數意見提出，在這個時代（1872年），專業書、專業期刊和培訓機會已經不那么難獲得。任何受人尊敬的醫生，無論他可能來自什么地方，從職業進步和學科技術發展的角度看，都不可能、也不應當是不學無術的。后來霍姆斯大法官也不滿于這一標準，他說：“假如一個天生弱智的人，一天到晚把周圍的鄰居家都弄得雞飛狗跳的，我相信上帝會原諒他的——但這不能用來解釋，他的鄰居也必須因此而忍受他所帶來的麻煩。鄰居們有權要求他按照正常人的標準行事，世俗的法院并不會因為他的弱智就降低對他的法律要求，從而允許他繼續擾民。”

派克案：

適用統一的“謹慎”醫術標準

然而，隨著技術的進步和交通的發展，人們越來越不能容忍，以當地醫術水平不高為由來為醫療糾紛脫責。1898年，紐約州上訴法院在派克案（Pike v. Honsinger）中，確立了新的歸責原則。此案也成為從當地標準向國家標準過渡的關鍵轉折點。20 世紀初及其隨后的 50 年，派克案在醫療過失案件中被反復引用。因為它創設了在每一個州、甚至在聯邦水平上，適用統一的醫療過失標準的判決先例。

喬治·派克是一位中年農民，在一次騎馬時發生了意外，馬踢中了他膝蓋。他被送往威利斯·亨辛格的診所就診。此時，亨辛格醫生恰好不在。他的父親、同是醫生的老亨辛格為受傷的派克作治療，并用橡皮膏和夾板固定了傷腿。回家一周后病情惡化，派克又被送往亨辛格醫生處。這次由亨辛格醫生本人進行檢查 。此時，派克的腿已經嚴重腫脹。亨辛格醫生認為，派克膝蓋韌帶破裂，并對癥繼續提供治療，并告訴派克可以繼續從事勞作。第二年春天，遲遲不愈的派克咨詢了另一位醫生，才得知他膝蓋遭受的不是韌帶破裂而是骨折。當他找到亨辛格醫生理論時，亨辛格醫生卻說，最初的確誤診了他的損傷，但不用太過在意，除了務農外他還能從事很多其他工作。憤怒的派克向法庭提起訴訟——因為，事到如今，他的腿只能抬起一半，已經根本無法在耕種務農的田地里行走。法庭上，也有其他醫生作為專家證人出庭，指出亨辛格醫生不僅存在誤診，還采取了錯誤的治療措施。他本應當用夾板固定骨折處，并禁止派克一年以上從事勞作——正是這些不當的診斷和治療，導致派克后半輩子都可能無法繼續再干農活。endprint

令今天的人驚訝的是，初審法官根據“當地規則”作出了有利于亨辛格醫生的判決。這位名為Kellogg的法官說：“我認為派克先生獲得的，是一個正常的診斷，我是說，被一位鄉村醫生治療時，能夠期待的結果。他沒有選擇去（大城市）專家醫生處就診，而是向一位鄉村普通醫生處就診時，畢竟，派克先生，你不能以支付鄉村醫生就診的費用，就期望獲得（大城市）專家醫生一樣的治療結果。”對此，派克先生十分不滿，上訴至奧爾巴尼上訴法院。然而二審判決仍然對他不利。他最終上訴到了紐約州的最高法院。

正如前面所說，當時之所以流行“當地規則”，是因為19世紀及之前，醫學標準是多樣化的、當地化的和個人化的。不同機構培養的從業人員，都有自己治療病人的方法。最重要的是——病人無法去很遠地方獲得醫療服務。而當派克案提交至紐約州上訴法院時，這一情況已經逐漸變化。法院意識到，各個地方的醫療標準雖然可能有差異，但仍然可以參考其他（同等發展水平地區的）同行醫生的證詞。于是，紐約州最高法院在法庭上請來了專家證人，要求其就“聲譽良好的醫療行業平均水平”下，醫生會如何對派克先生的病癥作出診斷，進行一個說明。

憑借專家證人的證詞，紐約州最高法院最終判決派克先生勝訴。J. Vann 法官撰寫了判決書，裁決被告對于原告的傷病加重負有過失。根據專家證人的判斷，一個謹慎的診斷首先應當在接診時加以處理，減少腿部腫脹；其次，應當能夠發現受傷的真正性質，是膝蓋骨破碎，而不是韌帶斷裂。其三，應當用恰當的設備進行固定，例如使用夾板等裝置。最后，應當要求病人靜養足夠長時間，可以獲得較好治療結果。以上謹慎舉措，亨辛格醫生均未做到。法官指出，做出這些診斷并不需要“極少數天賦異稟的同行所具有的罕見非凡的知識和技能”，而是一般的、平均的、良好聲譽的同行都能做到的水平。因此，這位亨辛格醫生應當承擔醫療過失責任。

于是，美國法院開始逐漸放棄醫療過失訴訟中的“當地規則”，取而代之的是一個具有普適性的謹慎注意標準。盡管當時，在醫學領域尚不存在統一的行業或國家標準，但仍然可以根據專家證詞，得出能夠預期的、一般水平下的謹慎標準。以此為發端，法院開始漸漸向其預期目標——保護消費者水平和謹慎注意義務的標準化努力。與此同時，我們可以將此案看作19世紀到20世紀，美國通過發展侵權法的一般原理來推進醫療過失訴訟的規則發展的一項嘗試。

用J. Vann法官的話說：法院沒有指望醫生總能治愈每個病人，但是至少希望確保醫生不要傷害病人。派克案，正是確立了判斷醫療過失是否構成侵權的基本依據。從醫學發展史的角度看，該案的意義恐怕更為遠大。隨著諸多法院在后來五十多年的實踐中反復援引該案確立的規則，醫學界也開始著力于將當地化、多元化的診斷方法向統一化和標準化的方向推進。與此同時，面向醫患糾紛的保險產品也得以發展起來，避免了醫生因為“從醫風險高”而產生退意。畢竟，好的醫生是社會的財富和最后的良心。

編輯：薛華 icexue0321@163.comendprint