馬偉明治療脾胃病“和法為先”的學術思想及臨床特點

谷紅蘋 馬偉明 康年松 韓旭豐

馬偉明主任中醫師為浙江省第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床工作30余載，擅長內科常見病、多發病及疑難雜癥診治，對脾胃病治療尤有心得，臨證強調“和法為先”的學術思想，淺議如下。

1 “和法為先”的內涵

和法是汗、吐、下、和、溫、清、消、補中醫治療八法之一，方劑學中和解劑從屬于“和法”，分為和解少陽、調和肝脾、調和腸胃、表里雙解等[1]。鄧中甲主編的《方劑學》將和解劑分為和解少陽、調和肝脾、調和腸胃[2]。段富津主編的《方劑學》將和解劑分為和解少陽、調和肝脾、調和寒熱、表里雙解[3]。馬偉明老師認為，和法是通過和解或調和的方法，使機體恢復動態平衡的“中和”狀態，針對治法而言，是兩種對立治法的合用，如散寒與清熱配合、溫陽與養陰相伍、益氣與養血相伴、升提與降逆同用等；同時亦是多種治法組合，如辛開苦降、清上溫下等。“和法為先”是指脾胃病臨證采用多種治療方法相合相用，做到“升降共調、通補兼施、寒熱并投、肝脾兼顧、燥濕相濟”，明確“和法”為脾胃病的首要治法。

2 臨床特點

2.1升降共調 胃主通降，胃氣宜保持暢通、下降的運動趨勢，主要體現于飲食物的消化和糟粕的排泄過程中；脾主升清，運化的特點以上升為主，脾之升清作用，是指脾具有將水谷精微上輸心、肺以及頭目，并通過心肺化生氣血，以營養全身。脾宜升則健，胃宜降則和，胃氣通降與脾氣升舉相互為用，胃失和降與脾氣不升也可相互影響，變生脾胃病證。

葉天士指出：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要。”脾胃為病，升降偏勝，欲令降之，必先升之，欲令升之，必先降之。例如胃氣上逆之呃逆，用柿蒂、刀豆子、旋覆花等，甚者加代赭石以降逆止呃；若腑氣不通，濁氣壅上，用生大黃、枳實、厚樸等通降之品，但如加入開宣之桔梗、葛根等，則效佳。中氣下陷致納差、腹脹，用黃芪、黨參、白術補益中氣，柴胡、升麻升提陽氣，酌加枳殼、萊菔子等降氣之品。

2.2通補兼施 《素問·太陰陽明論》有“陽道實，陰道虛”，柯韻伯提出“實則陽明，虛則太陰”，其中“陽”指陽明胃腑，六腑以通為順，胃主降濁，病則腑氣不通，濁氣不降，糟粕不行，易從燥化、熱化，易與邪結而見痞滿燥實等陽明腑實證；“陰”指太陰脾臟，五臟以升為順，脾主升清，病則清陽不升，精微不化，脾虛則濕盛，濕盛則傷陽，故脾病多虛。但實踐證明，臟病虛證，每致痰瘀內阻，邪氣壅滯，純虛者少，虛實夾雜者多，治必以通為補，通補兼施。胃以通降為補，脾以升提為補，通補兼施則脾胃之氣機得復，運化方能復常。

脾虛治療多以甘溫補其中而升其陽，常用太子參、黃芪、白術、茯苓、淮山藥、甘草等甘溫之品；但脾虛多可出現氣滯、痰濕內生，或單用補益之品，以致氣滯濕阻，故多佐用半夏、陳皮、木香等理氣除濕之品，常用方如香砂六君子湯以補脾而不壅滯。胃實多表現在氣、食、濕、血、痰、火（熱）等郁結。胃熱熾盛多用大黃、黃連、黃芩之苦寒通降之品，但苦寒之品易耗氣灼陰，多佐用石斛、葛根等益氣養陰之品；氣、食、濕、血、痰、火（熱）等六郁者，多用蒼術、香附、枳實等辛溫降氣之品，但辛溫降氣之品易耗氣，故酌加黨參、炒白術等益氣之品。兩者均做到通降和胃不傷正。

2.3寒熱并投 太陰脾臟主運化升清，病則水谷精微不能布運化生，清陽不升，且濕易傷脾陽，引起“寒化”，故病多虛寒證；陽明陽土，易于化熱燥結，引起“熱化”，故病多為實熱證。若脾胃同病，因脾、胃各自特性而產生的寒證和熱證自然會同時存在，表現為寒性癥狀與熱性癥狀交互錯雜的復雜局面，即寒熱錯雜證。所以在治療上需寒熱并用，以解錯雜之證，以復脾胃之氣。

臨證需辨清病證寒熱的部位、主次、真假，正確選擇寒性藥物和熱性藥物，相反相成，藥精功專。辨病位，如肝火犯胃致脅肋脹痛、嘔吐吞酸、嘈雜噯氣等，予辛味之吳茱萸與苦味之黃連配伍的左金丸；中陽虛寒致呃逆者，予性溫之丁香與苦澀之柿蒂相配的丁香柿蒂湯。辨主次，如濕熱困脾導致泄瀉、痞滿、惡心嘔吐等，若腹瀉、便溏，常加用馬齒莧、大血藤等清中燥濕之類；若存脾虛之象，伍小劑量桂枝、良姜等通陽溫中之品以達清中溫通之效；若存穢濁羈留之象，多佐白蔻、砂仁等辛溫辟穢之品以達清濁辟穢之效。辨真假，如因脾病不能為胃行其津液，胃陰虧耗，虛熱內生，予參芪等溫脾益氣，升舉清陽，輔予石斛、知母等柔養胃陰，清降虛火；脾陽不升，濁陰不降，用蓯蓉、當歸等質潤助陽，溫腎升清之藥，伍麻仁、枳實等體柔甘（咸）寒滑利之品共收增液助陽之功。

2.4肝脾兼顧 脾胃與肝膽之間的關系較為復雜，肝為將軍之官，主疏泄，調理脾胃氣機，“土得木而達”。膽為中精之府，內藏膽汁，泄于小腸，參與食物的消化，足少陽膽經之經脈循行胸脅。病理上，肝膽功能失常亦可影響到脾胃。脾胃與肺存在母子相生的關系，脾主升清，脾以升為健，肺主宣發，肺氣可以將脾轉輸的津液及水谷精微向上升宣和向外布散。胃主通降，以降為和，肺氣肅降促進胃腑的通順。

情志失于暢達，肝氣失于疏泄，肝木乘土，則橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆；或飲食失節，嗜酒無度，損傷脾胃；或久病勞倦傷脾，脾運失健，土虛木乘。肝胃不和、肝脾不和，在黃芪、黨參、白扁豆、茯苓、白術、陳皮、淮山藥等健脾助運基礎上，聯合四逆散、柴胡疏肝散等疏肝；兼有郁熱則聯用化肝煎、丹梔逍遙散等清熱疏肝。

脾胃為病，脾之升清功能受損，導致痞滿、泄瀉等，多加桔梗、防風等宣肺之品，以期開宣上焦肺氣以助脾氣升清，運化水濕；胃失和降導致呃逆、便秘等，多加枇杷葉、蘇葉、杏仁、紫菀等降肺以助胃腑通降，復脾胃之樞。

2.5燥濕相濟 脾喜燥而惡濕，宜用燥濕之品；胃喜潤而惡燥，宜養陰潤燥之品。《臨證指南醫案》云：“太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。”若脾胃燥濕失調，則脾胃運化失司，中焦失衡，致病情纏綿難愈。若以猛藥峻急之品治之，重用苦寒燥濕之藥，則灼傷胃津；過予辛香大熱，則劫奪胃陰；重用滋膩之品，則礙脾胃之運化；過于峻猛瀉下，則耗氣傷中，有悖“和而治之”之理。

臨證用藥宜“輕靈平淡”，馬老師喜用花類藥物。花類藥其質輕薄香而升脾醒脾，味甘性平而和胃不傷陰，同時可調達肝木。花為香，香者入脾，另《本草便讀》認為“凡花皆散”，能行氣疏肝。多用玫瑰花、綠梅花、佛手花等共奏悅脾開胃，疏肝行氣之功；多用蒲公英、合歡花等清解郁熱；多用旋覆花降氣除痞；多用白扁豆花、厚樸花疏通氣機、宣化濕濁、消脹除痞。臨證用藥亦“緩溫徐清”，如溫中多用桂枝、良姜等溫通之品，而干姜、吳茱萸用量宜少；清中多用蒲公英、茵陳等清中寓升之品，而黃連、黃芩量少且炒制減苦寒之性；益陰多予石斛、知母、花粉等清養胃陰之品；瀉下多用枳殼、厚樸下氣除積之品；生大黃、枳實中病即止。

3 代表方舉例

3.1半夏瀉心湯 半夏辛溫燥，干姜辛熱，溫胃消痞以和陰；黃連、黃芩苦寒清降，清瀉里熱以和陽；人參、大棗、甘草健脾益氣、補虛和中，兼生津液既可防芩、連之苦寒傷陽，又防夏姜之辛熱傷陰，具有升降共調、通補兼施、寒熱并投等特點。正如《本草綱目》中所言：“此皆一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟，最得制方之妙，所以有成功而無偏盛之害也。”

馬老師用該方不拘泥于痞滿之癥，臨證基于寒熱虛實錯雜之辨證要點，辨證論治。治療慢性胃炎、消化潰瘍、功能性消化不良、功能性腹脹、糖尿病性胃輕癱、腫瘤放化療胃腸道反應、呃逆、急性胃炎、胃下垂、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征等疾病有較好的療效，在治療“癌前病變”方面療效尚佳。馬老師在半夏瀉心湯基礎上加減擬定紅藤愈萎養胃湯，方中黨參益氣健脾，扶正固本；木香、半夏調氣化痰、和胃止痛；黃連、九節茶清熱解毒利濕；丹參、紅藤活血化瘀、涼血散結；諸藥針對虛、滯、熱、痰、瘀立法組方，可提高慢性萎縮性胃炎伴癌前病變患者血清胃蛋白酶原Ⅰ（sPGI）、血清胃蛋白酶原Ⅱ（sPGⅡ）以及sPGI/sPGII[4]。同時馬老師強調臨證需根據患者癥狀、舌脈等，正確把握寒熱輕重，揣度虛實，靈活加減化裁。如胃氣上逆甚之呃逆，聯合旋復代赭湯；兼有肝氣犯胃，聯用左金丸；若食積致噯腐納差，加焦三仙等；胃虛熱擾甚致惡心嘔吐，加用橘皮竹茹湯；脾虛氣滯甚致痞滿腹脹，加香砂枳術丸；痰氣互結咽喉甚，加半夏厚樸湯；熱擾胸膈致嘈雜不適，加梔子豉湯；濕熱蘊結致腹瀉，加馬齒莧、敗醬草等；寒凝氣滯腸道致腸鳴，加烏藥、防風等等。

3.2小柴胡湯 小柴胡湯方中柴胡氣質輕清，能疏能散，解膽經之郁滯，黃芩能清膽經之郁熱，生姜、半夏和胃止嘔，人參、大棗、甘草益氣和中。整方“和肝脾，解郁結”，亦不忘預補中焦，此方體現肝脾兼調，升降共調、通補兼施、寒熱并投等特點。

肝氣失于疏泄，影響脾的升清，則見不欲飲食、泄利下重；影響胃的降濁，則見嘔逆噯氣，脘腹脹痛，便秘等。膽與肝相表里，膽經氣滯，屬膽經經脈所過出現胸脅脹滿、疼痛。故治療以恢復木與土的生理平衡，用小柴胡湯和解治之。飲食失節，嗜酒無度，損傷脾胃或久病勞倦傷脾，導致脾運失健，土虛木乘，可使肝胃不和、肝脾不和，均可見上述癥狀，臨證以小柴胡湯加減化裁，如小柴胡湯去參、草、棗，合小陷胸湯，加枳實、桔梗而成的柴胡陷胸湯，兼備二方之長，和解兼開降，具有和解少陽、寬胸開膈、清熱祛濕、化痰消痞之功，治療功能性消化不良具有較好的臨床療效，并可明顯改善生活質量[5]。馬老師指出脾胃病臨證以“肝脾不和”為主線，靈活加減用之。如肝血郁滯甚，去氣分之黃芩，加營分之芍藥，甚則加川芎、當歸等血分藥物；脾陽虛濕重，去生姜，改干姜加強溫陽，甚則加吳茱萸、炮姜之品。脾氣虛加用黃芪、黨參、白扁豆等健脾助運之品；脾虛生濕加用陳皮、砂仁、茯苓等理氣除濕之品；中焦氣郁血滯者加用旋覆花、茜草、郁金等。

［1］李笑宇，王志紅.中醫“和法”的研究進展［J］.中華中醫藥學刊，2011，29（11）：2497-2500.

［2］鄧中甲.方劑學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2003：76.

［3］段富津.方劑學［M］.上海：上海科學技術出版社，1995：4.

［4］馬偉明，陳笑騰，康年松，等.紅藤愈萎養胃湯對胃癌前病變血清胃癌相關抗原MG7、胃蛋白酶原表達的影響［J］.中華中醫藥學刊，2012，30（1）：70-72.

［5］陳笑騰，康年松，馬偉明.柴胡陷胸湯加減治療功能性消化不良 35 例臨床觀察［J］.江蘇中醫藥，2014，46（5）：40-41.