眼底自發熒光技術在年齡相關性黃斑變性中的應用

李明鏡 張福燕

年齡相關性黃斑變性（AMD）又稱老年性黃斑變性，是發達國家老年人嚴重不可逆轉視力喪失的主要原因，在美國，75歲以上的患者中，晚期疾病的發病率約為8%，30%將發生與早期疾病形式一致的退行性黃斑變化，隨著人類預期壽命的增加，這種疾病的患病率和嚴重程度可能會增加，預計AMD的流行率將在2020年之前增加50%以上，全球流行率估計為8.69%。AMD背后的確切病理生理機制仍有待探究，相關報道提示遺傳和環境因素影響其病因[1～5]。AMD存在兩種形式：非新生血管（干性、萎縮型）和新生血管（濕性、滲出型）。滲出性AMD是AMD的晚期階段，是較為少見的形式，但導致90%AMD患者的視力嚴重喪失，視力損害比干性AMD更嚴重[5，6]。因此，認識AMD分類、識別其病因和相關的危險因素及預防干性AMD向濕性AMD發展至關重要。

近年來，診斷AMD的檢測方法日益增多，包括傳統的眼底照相（fundus photograph）、熒光素眼 底 血 管 造 影（fundus fluorenscense angiography，FFA）、吲哚氰綠脈絡膜血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）到光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT），FFA及 ICGA是診斷和鑒別AMD的金標準，但具有侵入性及風險性，且重復性差。而單幅OCT圖像僅能提供某一徑線的切面信息，不能反映病變的延展和范圍[7，8]。眼底自發熒光（fundus autofluorescence，FAF）代表了一種未被充分利用的快速、有效、無創，可重復性的成像方法，可以詳細了解視網膜色素上皮（RPE）的健康狀況 ，因為RPE損傷是AMD 疾病的標志，FAF在AMD的檢測、評估和監測中具有重要價值，已被用作臨床試驗的重點，正受到國內外眼科工作者的關注[9，10]。

1 自發熒光的原理

自發熒光（AF）是存在于自然界中的一種物理現象，人體內細胞或體液，當受到一定波長的光照射，如紫外線光照射時，在極短的時間內就可發射出比照射光波稍長的一種光即可見光[7]。視網膜色素上皮位于視網膜神經感覺層和脈絡膜之間，大致呈六邊形，為單層細胞。它負責光感受器的著色外部片段的吞噬作用和溶酶體分解，在一生的過程中，每個RPE細胞將吞噬30億個外部細胞[11，12]，該過程的副產物脂褐素（LF）存儲在溶酶體殘留物中。當被特定波長激發時發生AF，A2E是LF的主要熒光團，這些熒光團是內源性的，不需要注射任何染料即可獲得FAF圖像[11]，A2E熒光團主要存在于感光細胞外節盤膜末梢端，在健康的人類視網膜正常生理代謝情況下，光感受器外段被RPE吞噬，消化，從而達到脂褐素在RPE細胞內積聚和清除的動態平衡。脂褐素通過光反應抑制溶酶體降解，并產生氧自由基，導致RPE的吞噬能力降低，并最終導致RPE細胞死亡和光感受器損失[13]。LF位于RPE中，是主要的熒光團，其吸收峰值激發波為470nm的藍光，并在600～610nm的峰值波長處發出黃綠色的光。二十年來，眼底AF成像最常見的方法是通過共聚焦掃描激光眼底鏡檢查（cSLO）[14]，標準共焦眼底鏡的激發和發射濾光器分別為488nm（藍光）和500～520nm，因此cSLO-AF也稱為藍色AF或短波長（SW）-AF[11]。

2 自發熒光的表現

2.1 正常眼底正常眼底黃斑中心凹由于中心凹的脂褐素含量較低[15]，而葉黃素和黑色素的高濃度呈現低自發熒光改變，視盤區域中沒有脂褐素，因此視盤處無自發熒光，視網膜大血管由于血液吸收作用，因此視網膜血管自發熒光信號明顯減低[12]，黃斑區域的自發熒光強度在距中央凹5°～15°最強，但仍低于外周視網膜，因為黃斑區域RPE細胞中LF含量較低，而黑色素含量較高[11]。

2.2 年齡相關性黃斑變性與自發熒光AREDS將AMD分為4級，AREDS 1級（無AMD）：無或僅有很小的玻璃膜疣，直徑<63μm；AREDS 2級（早期AMD）：同時存在多個小和少量中等大小玻璃膜疣（直徑63～124μm）或色素變化；AREDS 3級（中期AMD）：至少有一個大的玻璃膜疣（125mm）和/或廣泛的中等大小玻璃疣和/或不涉及黃斑中心的地圖樣萎縮；AREDS 4級（進展期AMD）：累及中心凹的RPE和脈絡膜毛細血管地圖樣萎縮；CNV，PED等，早期、中期、晚期AMD 5年內發展到進展期危險率分別為 1.3%、18%、43%[16，17]。The Beckman黃斑變性研究分級委員會將AMD分為3個階段：早期、中期和晚期[4，18]。早期和中期的AMD，表現為玻璃膜疣、色素改變及未侵及黃斑中心的地圖狀萎縮（Geographic Atrophy，GA）；而晚期階段，表現為黃斑區可見地圖樣萎縮和 /或新生血管形成[3，7，19]。AMD根據臨床表現和病理改變分為兩型：非新生血管（干性，非滲出性）和新生血管（濕性，滲出性）[3]。非血管性AMD早期的臨床特征包括色素性RPE改變和玻璃疣，而地圖樣萎縮，被認為是非滲出性AMD的晚期階段。CNV是新生血管性AMD特征表現[20]，雖然只有10%的AMD患者具有CNV，但卻可導致90%的患者失明[6]。脈絡膜新生血管根據位置不同可分為兩型：位于RPE下方（1型CNV），位于RPE上方（2型CNV）[11，17]。FAF被認為是監測非新生血管性AMD的重要工具，特別是監測萎縮區進展，被視為黃金標準[3，21]。FAF信號降低的原因為RPE細胞數量的減少或萎縮，RPE脂褐素密度降低，纖維化、色素、視網膜內液體的存在及血液的積累等。而FAF信號增加的情況包括：玻璃疣，RPE脂褐素積累過多等[11，12]。

2.2.1 非新生血管AMD的自發熒光

2.2.1.1 非血管性AMD早期 眼底彩照觀察到早期AMD表現為玻璃膜疣或是不規則色素沉著，與自發熒光表現不完全一致，玻璃膜疣在眼底自發熒光成像中可以表現為正常、增強或減弱熒光，原因可能是反映自發熒光的玻璃疣（A2E相關熒光團）的組成成分和大小，以及它們對上覆RPE的不均勻作用[4，7]。大玻璃疣更可能導致FAF變化，而小玻璃疣可能是異常自發熒光并且未被發現[21]。根據早期AMD的自發熒光圖像特點制定分類標準已成為近年來的關注方向。眼底自發熒光分類組（IFAG）描述了與早期AMD相關的一系列不同眼底自發熒光模式的分類方案，分為8種獨特的FAF模式，包括：正常型，微小變化型，局灶增加型，斑塊型，線型，花邊型，網狀型和斑點型[4，11，21，22]。有學者將基于主要IFAG模式的早期和中期AMD病例（特征是玻璃疣和色素變化）分類，發現具有斑塊狀、線狀和網狀圖案的眼睛中發展為脈絡膜新生血管的頻率明顯更高[4]，因此，早期和中期AMD可以觀察到眼底自發熒光異常的各種模式，可以反映出不同階段和表型的預后價值。

2.2.1.2 非血管性AMD晚期 地圖樣萎縮被認為是非滲出性AMD的晚期階段，地圖樣萎縮逐漸損害非血管性AMD的中心視力。目前，沒有治療方案被批準用于地圖性萎縮，因此，預防和減緩現有萎縮的進展顯得尤為重要[23]，FAF目前被視為監測萎縮區進展的黃金標準;一些學者認為，FAF也可以預測GA進展的速度[3]，有證據表明自發熒光增加GA區域周邊500米左右的邊緣區域可用于區分疾病的快速和緩慢進展[12]。在地圖樣萎縮中，萎縮區域對應于RPE損失區域，因缺乏脂褐素而出現低或無自發熒光[17]，地圖狀萎縮交界區脂褐素的積聚會導致FAF顯著增加，脂褐素過多的積聚RPE細胞發生凋亡的風險很高[15]。萎縮區可能被周圍增強的自發熒光包圍，代表著RPE細胞正在凋亡，以及萎縮的可變進展。病灶周邊出現的自發熒光的表型包括：無異常，局灶型，彌漫型，帶狀和斑狀。彌漫型又再分為以下幾類：網狀，分枝狀，滴流型，細粒狀和細顆粒狀。彌漫型（特別是滴流型）和帶狀與疾病進展的風險相關，進展為脈絡膜新生血管形或地圖樣萎縮的晚期風險明顯增加[4，11，21]，2000年美國人口普查顯示，60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲、80歲以上者，地圖樣萎縮率分別為0.3%，0.5%，0.9%，1.8%，6.9%[17]。隨著年齡的增長，地圖樣萎縮率增加，因此監測萎縮區進展尤其重要，通過觀察自發熒光了解病變進展，監測及治療疾病。

2.2.2 新生血管AMD的自發熒光 CNV是新生血管性AMD特征表現，CNV定義是脈絡膜新生血管生長和侵襲Bruch膜[24]。基于新生血管形成的起因和程度，CNV病變可分為3型，1型：新生血管來自脈絡膜并位于RPE，2型：新生血管也來自脈絡膜，但突破RPE位于其上，3型：新生血管位于內側，源自視網膜動脈，3型CNV也被稱為視網膜血管增生（RAP）[21，24，25]，CNV具有以下特征：出血，滲出，RPE或視網膜脫離，盤狀瘢痕，這些特征與新生血管AMD視力喪失有關，表現錯綜復雜，不同階段病變自發熒光表現不同。視網膜下漿液對應的區域表現為增強的自發熒光，而出血、滲出和纖維血管膜表現為低自發熒光。瘢痕對應病變則顯示為不均勻低自體熒光，被明顯的強熒光包圍[4]。AF可以了解RPE細胞的完整性，被認為在研究CNV的成因和發展過程中提供了一些線索。研究發現，早期CNV患者的自發熒光信號是正常的，意味著RPE細胞活力基本存在，隨著時間推移，大多數CNV病灶自發熒光減弱，而中晚期CNV表現為大片弱熒光，可能與光感受器缺失、RPE細胞瘢痕化有關[4，7，8，10，26]。

根據熒光血管造影（FA）可將CNV分為3種類型：經典型，隱匿型和混合型。經典型CNV對應于FA上的早期熒光素滲漏，明確的高熒滲漏點，邊緣清楚，SD OCT上定位在RPE上方，這種模式與II型CNV相關。而隱匿型CNV局限于RPE以下的區域（I型CNV），對應于FA的晚期熒光素滲漏，邊緣模糊，不確定滲漏點。混合型則具有兩者的表現[17，24，26]。

經典的脈絡膜新生血管病灶中心區呈現低自發熒光，病灶周圍34%～50%被高AF的薄暈包圍。觀察到的暈圈可能與周圍的RPE細胞的增生、增殖或巨噬細胞的存在有關[4，8]。隱匿型CNV的眼底自發熒光圖像顯示不規則（增加和減弱）眼底自發熒光信號，這些病灶代表對應區域的RPE損傷或損失。混合型表現為彌漫性低熒光伴不規則熒光[4]。

3 展望

眼底自發熒光技術是這幾年迅速發展的技術，具有無創性、重復性、非侵入性等優勢，且能反映RPE細胞功能及代謝狀況。AMD嚴重危害人類視力，導致視力不可逆轉的損害，因此早期診斷該疾病、監測疾病進展及治療顯得尤為重要。眼底自發熒光與AMD具有臨床相關性，RPE損傷是AMD疾病的標志，動態觀察眼底自發熒光的強度的改變及空間分布，可以幫助眼科醫生認識疾病AMD，并及早做出干預與治療，減少或延緩該疾病的發展。但因該疾病中自發熒光的表現復雜多變，同一疾病不同階段具有不同的自發熒光表現，而不同疾病又可表現相似，我國目前多自發熒光的分類無明確的標準，還需大量、系統、規范的臨床研究支撐，并制定出符合我國的AMD自發熒光診斷標準。

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