重癥顱腦外傷合并多發(fā)傷患者血糖指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系

俞銀燕 胡達(dá)聰 華芳

急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分是臨床上評估重癥患者病情嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。重癥患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖的概率較高，且與預(yù)后相關(guān)，但APACHEⅡ評分并未包括糖代謝異常指標(biāo)。研究表明，血糖變異度是影響重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，變異度越大則患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高[1-3]。相比于糖尿病患者，血糖變異度對非糖尿病患者的影響更大[4]。研究認(rèn)為，引起顱腦外傷及創(chuàng)傷后高血糖及血糖變異度升高的機(jī)制與應(yīng)激狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、垂體和下丘腦機(jī)制障礙、手術(shù)、麻醉等多種因素有關(guān)[5]。血糖波動幅度增加既可發(fā)生血糖升高，也可發(fā)生血糖降低，低血糖也是引起重癥患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素[6]。因此，單純的高血糖或低血糖可能無法全面地反映患者血糖情況，而血糖變異度能很好地彌補(bǔ)這一缺陷。本研究就重度顱腦外傷合并多發(fā)傷的患者各項(xiàng)血糖指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系作一探討，為提高重癥患者救治成功率提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年1月至2017年6月入住本院ICU的90例重癥顱腦外傷合并多發(fā)傷患者為研究對象，平均年齡（52.0±20.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；APACHEⅡ評分≥15分；均在外傷24h內(nèi)入院；入住ICU≥2d。排除既往有糖尿病史或患有甲狀腺功能亢進(jìn)癥等內(nèi)分泌疾病者。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、血糖指標(biāo)檢查等基本資料。使用便攜式血糖儀（強(qiáng)生OnetouchUltraVueTM）檢測患者入住ICU 48h內(nèi)手指末梢血糖值，監(jiān)測1次/4h。按平均血糖分為3組（＜7.8mmol/L組30例、7.8～11.1mmol/L組50例、＞11.1mmol/L組10例），分析平均血糖與預(yù)后的關(guān)系；按血糖標(biāo)準(zhǔn)差分為3組（＜2mmol/L組 68例、2～4mmol/L組 20例、＞4mmol/L組2例），分析血糖標(biāo)準(zhǔn)差與預(yù)后的關(guān)系；按血糖變異度分為3組（＜15%組26例、15%～30%組56例、＞30%組8例），分析血糖變異度與預(yù)后的關(guān)系。血糖變異度=血糖標(biāo)準(zhǔn)差/平均血糖×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活患者與死亡患者血糖指標(biāo)比較 以28d死亡作為判斷預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)（包括死亡和自動出院），存活74例，死亡16例。存活、死亡患者血糖分別為（8.63±1.53）、（9.54±2.95）mmol/L，血糖變異度分別為17%和31%。

2.2 血糖指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系 平均血糖＜7.8mmol/L組、7.8～11.1mmol/L組、＞11.1mmol/L組患者分別死亡2（6.7%）、10（20.0%）、4（40.0%）例，3 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血糖標(biāo)準(zhǔn)差＜2mmol/L組、2～4mmol/L組、＞4mmol/L組患者分別死亡4（5.9%）、10（50.0%）、2（100.0%）例，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血糖變異度＜15%組、15%～30%組、＞30%組患者分別死亡 0（0.0%）、11（19.6%）、5（62.5%）例，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。即隨著平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異度的升高，病死率也升高。

3 討論

機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后引起的應(yīng)激反應(yīng)，多表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、腎上腺素、胰高血糖素分泌增加、胰島素抵抗等，從而出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。有研究表明，血糖波動大是增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素，與血糖水平無關(guān)[7]。血糖變異度能反映血糖波動，與單純的高血糖、低血糖不能一概而論。目前評估血糖變異度的指標(biāo)較多，無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)薈萃分析表明多項(xiàng)研究使用了共12個(gè)指標(biāo)評估血糖變異度，目前較為常用的有血糖標(biāo)準(zhǔn)差、高血糖、低血糖、變異系數(shù)等[8]。一項(xiàng)研究表明與重癥患者預(yù)后相關(guān)的因素有血糖變異度大、處于較高應(yīng)激狀態(tài)、胰島素抵抗、腸外營養(yǎng)輸入等[9]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于嚴(yán)重顱腦外傷合并多發(fā)傷患者，血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異度較平均血糖能更好反映患者的預(yù)后情況；提示血糖波動不大的高血糖與死亡未見明顯相關(guān)，而血糖波動過大與預(yù)后的聯(lián)系較為緊密，即隨著血糖波動幅度的增加，病死率隨之增加。因此，減少血糖波動，避免低血糖發(fā)生，比單純降低血糖能更有效減少并發(fā)癥，從而改善預(yù)后。血糖變異度與預(yù)后相關(guān)的原因可能是機(jī)體對血糖波動過大的環(huán)境適應(yīng)性較差，從而影響細(xì)胞生存，促進(jìn)凋亡；另一方面，過大的血糖波動往往伴隨低血糖發(fā)生率的增加，低血糖會導(dǎo)致重要器官供能減少，影響代謝，甚至引起不可逆的大腦損害，最終影響預(yù)后。既往關(guān)于重癥患者強(qiáng)化胰島素治療與預(yù)后的相關(guān)性研究也表明強(qiáng)化胰島素治療并不能降低病死率，這與強(qiáng)化胰島素導(dǎo)致血糖波動增加、低血糖發(fā)生率增加有關(guān)，說明平穩(wěn)地控制血糖更能改善患者預(yù)后[10]。血糖變異度增加會導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激，增加細(xì)胞凋亡速度，損害內(nèi)皮功能，具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

在日常臨床工作中，建議在應(yīng)用APACHEⅡ評分的基礎(chǔ)上，聯(lián)合其他預(yù)警指標(biāo)如血糖變異度等綜合判斷重癥患者的預(yù)后。間斷單點(diǎn)血糖測定可能無法全面反映血糖變化，動態(tài)血糖儀能夠提供連續(xù)監(jiān)測，更適用于重癥患者，以有效控制血糖變異度[11]。

綜上所述，重癥顱腦外傷合并多發(fā)傷患者血糖變異度與預(yù)后相關(guān)，需要重視并控制血糖穩(wěn)定，避免血糖波動過大，從而改善患者預(yù)后。

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