頸動脈內膜剝脫術后并發癥的護理

藍莎利 ，沈健 ，姚瀚勛 ，李曉斌

（1湖州市中心醫院，浙江 湖州313000；2湖州市第一人民醫院，浙江 湖州313000）

卒中是全球第二大常見死因，其中頸動脈粥樣硬化性狹窄（carotid atherosclerosis stenosis，CAS）引起的缺血性腦卒中約占30%[1]。目前，頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）被認為是治療頸動脈狹窄所致腦血管病的首選[2]，可有效減少腦缺血癥狀及腦卒中的發生，提高患者的生活質量，降低病死率[3]。本文收集36例老年頸動脈狹窄行CEA術患者，總結護理經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月～2017年12月收治的老年頸動脈狹窄行CEA治療患者36例為研究對象，其中來自湖州市中心醫院19例，來自湖州市第一人民醫院17例。其中女性9例，男性27例，年齡58-83歲，平均（71.2±9.5）歲。入組患者均經DSA或高分辨MRA、CTA檢查證實CAS，并具備行CEA治療的手術指征[4]，即頸部彩色超聲顯示癥狀側頸動脈狹窄程度≥50%，或者狹窄＜50%，但斑塊不穩定或6個月內狹窄加重15%。其中單側狹窄33例，雙側狹窄3例；24例同時合并高血壓及高脂血癥，6例伴糖尿病，6例伴冠心病。

1.2 手術方法 氣管插管全麻后，頭頸部過伸并旋向對側，取胸鎖乳突肌前內側緣斜切口；逐層分離游離頸總動脈（CCA）遠端、頸總動脈分叉部、頸內動脈（ICA）近端、頸外動脈近端以及甲狀腺上動脈近端，使用臨時阻斷夾阻斷各動脈，切開CCA前壁，自CCA遠端分離粥樣斑塊，剪斷CCA近端粥樣斑塊，提起斑塊向ICA端分離直至斑塊終點，完整取出斑塊，保持外膜完整，6-0 Prolene線嚴密縫合頸動脈壁切口，術后放置皮下引流管。

2 結果

36例均順利完成操作，無死亡病例，無腦出血、腦梗死、腦卒中等嚴重并發癥，均康復出院，住院時間5-18天，平均（8.7±3.3）天。術后出現2例血壓升高，2例腦高灌注綜合征，短暫性腦缺血癥狀，以及皮下輕度血腫、聲音嘶啞、墜積性肺炎各1例，予相應處理及護理后相關癥狀緩解。

3 護理體會

3.1 術前護理

3.1.1 術前評估 結合現病史及既往史，應用住院患者預防跌倒評估量表[5]、日常生活自理能力（ADL）[6]評估量表對患者活動、自理能力進行評估，當頸動脈狹窄患者出現腦缺血癥狀時，給予臥床休息、床欄防護、協助生活護理，避免跌倒及滿足患者日常生活所需。

3.1.2 術前準備 術前完善各項檢查，除外心、肺、肝、腎等主要臟器功能評估，還包括凝血功能、頸動脈彩超及CTA檢查等，評估患者全身狀況及了解頸動脈狹窄程度，為治療及護理提供客觀依據。有高血壓、高血脂、高血糖、心臟病史者，遵醫囑按時給予對癥治療，控制血壓、血脂水平，避免心臟病復發；控制空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時血糖＜10mmol/L[7]；加強血壓監測，6h/次。加強營養支持，監督患者戒煙、酒。與患者及家屬積極溝通，了解其對疾病的認識程度及對病情的擔憂、恐懼、焦慮等心理問題，給予針對性的詳細講解，就疾病相關知識、圍手術期注意事項及術后可能發生的相關并發癥進行重點告知，使其能充分地理解并積極配合，避免不良情緒。

3.2 術后并發癥護理

3.2.1 血壓升高及心律失常 CEA可影響頸動脈壓力感受器功能，可使術后血壓升高，護理人員除嚴密觀察意識、瞳孔、尿量等，還需特別關注血壓和心律的變化，保持血流動力學穩定。病房內安置有中央監護儀，術后持續心電監護，每隔30分鐘測量血壓1次。當血壓高時，結合已知基礎血壓，予硝酸甘油針20mg+0.9%氯化鈉注射液40mL微泵泵入控制血壓，依據血壓變化調節速度，控制術后血壓在 120～140／70～90mmHg 范圍[8]，一般需要低于比基礎血壓20%～30%；出現心律失常，立即通知主管醫生，積極進行搶救，及時做好護理記錄。本組6例冠心病史者，圍手術期規律用藥，未并發心律失常；2例術后早期出現血壓升高，及時發現并積極降血壓處理，未發生腦出血。

3.2.2 腦高灌注綜合征 （CHS） CEA術后頸動脈再通，適應低灌注狀態的大腦組織血供突然增大，進入高灌注狀態。出現CHS者查頭顱CT可見腦組織廣泛腫脹，嚴重者可見腦出血。護理上密切觀察患者頭痛或者癲癇癥狀，意識有無加深，甚至昏迷，有無瞳孔散大，瞳孔對光反應情況，以及相關生命體征的改變等。正確評估頭痛情況，每個病房墻上張貼疼痛評估工具，清醒者給予數字評分法（NRS）[9]評估，指導患者進行正確的疼痛自評，將疼痛程度分為0-10分，0分表示無痛、1-3分表示輕度疼痛、4-6分表示中度疼痛、7-10分表示重度疼痛[10]，對NRS＞3分者，遵醫囑給予散利痛片口服、消炎痛栓塞肛、鹽酸曲馬多片口服等鎮痛治療；定時使用甘露醇、地塞米松、呋塞米等降顱壓；同時結合多模式鎮痛措施，包括：保持病室安靜、柔和室內光線、減少人員探視、心理安慰、抬高床頭30°（全麻清醒后6小時）等，將NRS控制在3分及以下。本組術后出現CHS者2例，均有明顯頭痛及血壓過高，NRS 6分者1例，給予鹽酸曲馬多口服；NRS 4分者1例，給予散利痛片口服，并結合多模式鎮痛措施，1小時后復評NRS分別為3分和2分，同時為了有效的控制血壓及減輕腦水腫，給予適當降低血壓及使用甘露醇等脫水利尿劑，1小時后血壓維持在 120～140/70～90mmHg。 24 小時后，NRS 0 分；無1例因CHS導致并發腦出血。綜上，密切觀察患者頭痛程度、意識狀態等，發現異常及時復查頭顱CT，早期給予有效鎮痛、控制血壓、降顱內壓治療等，尤為重要。

3.2.3 缺血性/出血性腦卒中 由于術中牽拉使斑塊脫落及夾閉頸動脈時間過長，使腦組織缺血，易并發缺血性腦卒中。另一方面，又由于術中全身肝素化及術后長期使用抗凝藥物，出血性腦卒中幾率也相應增加。護理上，除了加強觀察患者意識狀態、生命體征、四肢肌力、吞咽功能、視力視野、言語功能等，還應加強凝血功能的檢測，皮膚出血點情況觀察，如果有凝血功能障礙和（或）皮膚出血點，及時通知醫生，予停用抗凝藥物等處理，遵醫囑使用維生素K。本組僅1例出現頭暈、半身麻木、口齒不清伴一側肢體無力，經B超檢查提示，術側頸動脈無異常，頭顱CT檢查無明顯異常，診斷為短暫性腦缺血，給予抗凝、擴血管、控制血壓，做好安全防護，避免頭部劇烈活動等，12小時后恢復，未并發缺血性或出血性腦卒中。

3.2.4 傷口出血及頸部皮下血腫 CEA術常規使用抗凝藥物、頸部皮膚和皮下組織松弛、頸部血運豐富、頸動脈局部條件差，易出現輕度皮下血腫及傷口出血。術后嚴格控制血壓，頸部傷口處給予1kg沙袋壓迫6小時，必要時分體式頸托固定，囑患者頸部制動、避免打噴嚏、勿用力咳嗽，做好患者及家屬疾病宣教及心理護理，使患者情緒穩定，避免因頸部活動和（或）情緒激動而誘發的出血；術后加強引流管護理，確保引流通暢，觀察引流液的色、質、量，嚴密觀察傷口局部皮下有無腫脹、傷口敷料有無滲血、有無頸部不適或呼吸困難等癥狀，床邊準備氣管切開包以備急用；當局部皮下血腫逐漸增大，立即通知醫生，做好搶救準備，必要時床邊行氣管切開，保持氣道通暢；當引流量>50 mL/h、頸部腫脹伴疼痛、氣道受壓出現呼吸困難，應緊急護送入手術室止血處理。本組出現頸部皮下輕度血腫1例，予指導頸部制動、傷口沙袋壓迫止血、應用止血藥、減少使用抗凝藥物劑量后無再次出血。

3.2.5 聲音嘶啞 由于CEA術中牽拉喉返神經，從而導致聲音嘶啞，加之全身麻醉、氣管插管，返回病房后立即讓患者發音，盡早了解聲音嘶啞情況，同時，加強觀察呼吸情況，了解喉返神經損傷情況、評估損傷程度。本組出現聲音嘶啞1例，無合并呼吸困難，給予營養神經治療、口腔護理、霧化吸入，3周后康復。

3.2.6 其他并發癥 頸動脈狹窄大多見于老年患者，基礎體質差、臥床時間長，CEA術后可能出現傷口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥。術后加強觀察傷口敷料，如出現滲血或滲液及時通知醫生予換藥，同時紅外線及激光燈外照傷口，促進傷口愈合，預防切口感染；評估患者，待病情穩定、ADL＞60分及跌倒評分＜4分，協助下床活動，予預防下肢深靜脈血栓形成及墜積性肺炎。本組出現墜積性肺炎1例，給予抗炎及化痰治療、加強翻身扣背、指導并鼓勵有效咳嗽咳痰，必要時抽吸痰液，2周后康復，未出現傷口感染及下肢深靜脈血栓形成。

3.3 健康指導 頸動脈狹窄患者以老年人為主，常伴有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等基礎疾病，應告誡患者戒煙，指導患者以低鹽、低脂、低糖（糖尿病者）的清淡易消化食物為主，保持規律作息及愉悅心態，監測血壓、血脂、血糖，將其嚴格控制在合理范圍內。告誡患者出院后一定要堅持規律服用小劑量抗凝藥或抗血小板聚集藥，并定時復查凝血功能以便調整藥物劑量。指導患者自察皮膚出血點或瘀斑，牙齦出血、血便和血尿等出血傾向，術后2～3個月復查頸部血管多普勒彩超。

4 小結

CEA是治療頸動脈狹窄的首選治療，能有效改善腦組織血供，預防缺血性腦卒中。術前完善檢查、全面評估、控制相關指標，術后嚴密監測生命體征，加強相關并發癥的觀察及護理，同時給予健康指導，有利于促進患者康復。