軍人下肢疲勞骨折延遲診斷原因分析

（1解放軍第四十二醫院醫學影像科 四川 樂山 614100）

（2四川省夾江縣解放軍第 42醫院特診科 四川 樂山 614100）

（3解放軍第四十二醫院醫學影像科 四川 樂山 614100）

（4解放軍第四十二醫院醫學影像科 四川 樂山 614100）

疲勞骨折又稱應力骨折，是指骨骼在具有正常抵抗力的情況下受到異常疲勞而發生的骨折。常發生于部隊行軍訓練及新兵集訓過程中。然而因疲勞骨折早期X線表現不典型，以及其它各種原因致使疲勞骨折延遲診斷的病例在不斷增加，這對戰士身心健康、部隊訓練及戰斗力有著極大的負面均為作用。因此，對疲勞骨折延遲診斷原因進行分析，對優化訓練，減少漏診及延遲診斷率，提高部隊戰斗力有著重要的軍事意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收集2011—2013年間延遲診斷的疲勞骨折病例26例。年齡17～28歲，平均年齡20.5歲，全部為男性。

1.2 診斷及病史采集

由3名醫學影像科高年資醫生對其DR正側位片、CT片、MRI片進行觀察分析，判斷有無疲勞骨折，采集病史，并對其延遲診斷原因進行收集及分析。

1.3 臨床癥狀

所有病例均有不同程度的軍事訓練史；部分患者訓練后局部疼痛，休息后能緩解，活動后加重；早期局部腫脹。

1.4 檢查方法

所有病例均攝DR正側位片，部分患者行CT薄層掃描及MRI檢查。

2.結果

2.1 檢查結果

所有病例均通過攝DR正側位片，部分行CT、MRI檢查明確診斷為疲勞骨折。

2.2 26 例患者均因不同原因而延遲診斷，延遲診斷時間長短不一。本組病例延遲診斷時間約1周～6個月。

2.3 延遲診斷原因

（1）5例（5.2%）因訓練任務重延遲診斷，其中主要是連排級領導干部占多數，5例中有3例為干部，戰士2例。

（2）6例（23%）因就診困難延遲診斷。6例患者均因在部隊請假審批程序繁瑣，或因部隊離就診醫院較遠，而未及時到醫院就診而延遲診斷。

（3）8例（30.8%）因基層衛生隊人員診斷水平較低延遲診斷。

（4）12例（46.2%）因基層衛生隊設備較差延遲斷，攝片不清晰

（5）9例（34.6%）因早期X表現陰性而延遲診斷。其中1例因X光片質量差，2例因側位重疊造成脛腓骨骨皮質被遮擋所致；4例局部單純軟組織密度影；2例因骨皮質稍變薄，邊緣稍顯模糊。

（6）7例（26.9%）因新兵剛入伍，介于心理、環境因素，不敢言語，延遲診斷。

（7）4例（15.4%）因自身不重視延遲診斷。

3.討論

3.1 疲勞骨折發生機理

疲勞骨折亦稱應力性骨折，是由Breighaup在1866年最初記述[1]。疲勞骨折為骨骼輕度損傷積累所致。骨骼在持續局部應力和肌肉的作用下，產生的部分骨小梁破壞吸收大于骨改建時就會產生疲勞骨折。新兵訓練期間在持續超負荷力的作用下，易引起受力部位的累積應力增加和生物力學改變，而發生疲勞骨折。

疲勞骨折是一種常見的骨微損傷[2]，是一種累積應力性損傷，其病理特征是骨破壞與修復同時進行。其預后很大程度取決于診斷的早晚。在長期持續超負荷應力作用下導致骨小梁斷裂，形成微小骨折，又稱骨性微損傷，如果早期診斷明確，只需保守治療，做好相應的休息，減少運動量，石膏外固定、物理治療等，微損傷是可以恢復的。如果早期未引起重視，繼續處于超負荷應力作用下或運動狀態，將會有以下不良后果：（1）會導致嚴重完全性骨折。（2）影響部隊訓練及戰斗力。（3）對部隊官兵的身心健康造成極大影響。

3.3 疲勞骨折延遲診斷原因分析

3.3.1 早期X線陰性

由于應力性骨折是異常外力作用于骨骼所致[3]，是反復微損傷的一個積累過程，X線檢查對早期應力骨折的檢出率較低。一是早期應力骨折X線表現不明顯，二是診斷醫師經驗不足，三是X片質量或側位片重疊，對骨皮質增厚及骨膜反應顯示不佳所致。如果因早期X線陰性，未引起重視，回到部隊繼續訓練，可能導致嚴重完全骨折。如果早期X線陰性，引起臨床重視，繼續進行MRI檢查，有可能做出早期診斷，患者回到部隊休息一段時間后或減少運動量就可以恢復了，不會繼續損傷而導致嚴重的后果。本組26例中有9例（34.6%），延遲診斷時間約1～3周。發生比例較高，延遲診斷時間較長，不容忽視。

3.3.2 訓練任務重，延遲就診

部分官兵，在部隊訓練任務重的情況下，為了不影響訓練任務或為了個人前途利益不受影響，自己忍耐堅持，未到醫院就診，待訓練任務完成后或確實不堅持才來院就診。本組26例中有5例（5.2%），延遲時間約2周～6個月，發生率相對較低，但延遲時間較長。

3.3.3 就診困難，延遲診斷

部分官兵要到上級醫院就診，在基層部隊管理較嚴格，請假審批程序繁瑣，審批困難，因此放棄到上級醫院就診；另一部分官兵則因駐地距上級醫院路程較遠，到醫院就診時間較長，基層部隊審批就診有嚴格時間限制，因此放棄到上級醫院就診。本組有6例（23%）因就診困難延遲診斷，延遲診斷時間約3～5周，延遲診斷時間較長。

3.3.3 基層衛生人員診斷水平參差不齊

對待敷衍搪塞的采訪對象，不妨大小合適地扣一扣帽子，一市黨報，總不至于該拿熱臉去貼誰的冷屁股。剛干記者那會遲恒吃過顧慮拘謹的虧，灰溜溜地回部里告訴主任，主任不悅，打電話給市某局長，有反映你們局“五創提質”太弄虛作假，你們是不是來報社說一下情況。他起身吩咐遲恒守著，人來了就說我在樓上有事，讓他等。局長來了，也能耐著性子等。這課上得生動活潑，遲恒受益匪淺，后來在采訪調查幾個單位的問題時，有單位領導出面遮掩，很客氣地說某事要向遲記者匯報，遲恒就整個兒悟出他這個遲記者完全可以無級勝有級，練了段時間，膽兒粗了，脾氣長了，現在基本上能隨需要調整態度。

基層衛生人員經驗相對缺乏，基礎知識相對欠缺。新兵基礎訓練及官兵集訓后感小腿疼痛，到衛生隊就診，一般給予簡單的消炎止痛處理，局部貼膏藥。不進行進一步的醫技檢查，患者短暫休息或仍繼續參加訓練，導致最后發生不可逆性骨折，到上級醫院就診。本組26例中有8例（30.8%），延遲時間約1～2周，發生率較高，延遲時間較短。

3.3.4 基層衛生隊設備較差

基層衛生隊大多攝片機較落后，攝片質量較差，對早期疲勞骨折的顯示不佳，再加上診斷經驗不足，造成部分患者未及時得到正確的診斷及治療。本組26例中有12例（46.2%），延遲時間約1～2周，發生率較高，延遲時間較短。

3.3.5 不適應新環境

因新兵剛入伍，對環境不熟悉，心理素質差，遇事不敢言語，怕給自己的軍旅生涯抹黑，即使有傷痛，自已忍耐，不告知上級領導及戰友，堅持訓練，直至最后導致不可逆轉的嚴重后果。26例中有7例（26.9%），延遲時間約3～6個月，發生率相對較高，延遲時間長。

3.3.6 自身不重視

有部分官兵認為訓練中受點小傷很正常，休息后能緩解，甚至在疲勞骨折早期堅持訓練仍能耐受，因此未就醫，亦未進行任何檢查，延遲診斷。26例中有4例（15%），延遲時間2周～1個月。

3.4 疲勞骨折延遲診斷的預防及措施

3.4.1 訓練方式改進

疲勞骨折是一種應力骨折，新兵基礎訓練及部隊集訓時容易發生。尤其是訓練強度較大、訓練頻率高、訓練項目多的情況下，加上新兵入伍前身體素質、生活水平、生活習慣、文化水平參差不齊，訓練時容易發生疲勞骨折。因此認為新兵基礎訓練及部隊集訓時強度應循序漸進，訓練頻率應降低，每一次訓練間應間隔一段時間，訓練項目應合理穿插，尤其集中于身體某部位的訓練應間隔穿插，不能集中某一部位的訓練。另外應分別對待不同個體，對不同個體訓練要求、訓練強度應區別對待。

3.4.2 訓練前期心理教育

低落及亢奮情緒對訓練均有不同程度的影響。因此做好訓前思想工作，讓每一名官兵對訓練的意義、作用、結果有所了解，解除恐懼心理，以正常心態參加訓練。

3.4.3 訓練傷基礎知識教育及自我保護教育

訓練前應對各種訓練傷發生機理等基礎知識進行講解，對各種訓練要領的進行講解，對訓練傷的防范及處理進行講解。這樣可以在集訓時，克服一些恐懼心理等不利因素，訓練中注意自我保護，減少訓練傷的發生。訓練過程中，不可避免發生了疲勞骨折，官兵也會采取正確的防護措施，也會及時到醫院就診，降低延遲診斷率。

3.4.4 訓練傷發生后

當發生疲勞骨折先兆時，應及時調整訓練內容、時間、強度。如已發生疲勞骨折，應停止訓練，休息、物理治療或石膏外固定，避免應力性骨折發生為完全性骨折。

部隊訓練傷發生率較高，疲勞骨折發生率所占比例較高，疲勞骨折延遲診斷原因較多，甚至造成嚴重后果，對部隊官兵身心健康有著極大的負面影響，嚴重協弱了部隊戰斗力。因此，科學訓練；普及訓練傷基礎知識教育；優化基層官兵就診程序；改善就診方式；加強基層衛生人員培訓，提高基層衛生人員診療水平；注重官兵心理健康教育等，才能有效的減少疲勞骨折延遲診斷發生率，提高部隊整體素質及戰斗力，才能真正實現強軍夢。

[1]曹增忠.疲勞骨折臨床X線表現3例報告[J].青海醫藥雜志，1990,（2）:38.

[2]尹怡紅，孫銀忠，盧紅旗,等.新兵訓練致疲勞骨折36例分析[J].武警醫院學報,2000,9(4):306-307.

[3]徐文娟.應力骨折影像診斷[J].中國中西醫結合影像雜志，2007,5（3）:319-321.