血府逐瘀湯治療血瘀型不寐驗案舉隅

李政丹 陳少玫（通訊作者）

（1福建中醫藥大學第一臨床醫學院 福建 福州 350003）

（2福建省廈門市醫藥研究所 福建 廈門 361008）

不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學習和健康[1]。不寐病證的古醫籍記載，最早見于馬王堆漢墓出土的帛書《足臂十一脈灸經》和《陰陽十一脈灸經》，時稱“不臥”“不得臥”和“不能臥”[2]。《靈樞·大惑論》曰“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”；《素問·逆調論》中記載：“胃不和則臥不安。”東漢張仲景在《金匱要略》提出“虛勞虛煩不得眠”。《中藏經》及《諸病源候論》中提出“膽冷則無眠”的病因病機分析。明李中梓于《醫宗必讀·不得臥》中指出氣虛、陰虛、痰滯、水停、胃不和五種病因。明戴元禮在《證治要訣·虛損門》中云：“年高人陽衰不寐”。總之，中醫學認為人體陰平陽秘，陽入于陰方能入睡。不寐病機總屬陽盛陰衰,陰陽失交[3]，因而調理氣血陰陽是治療失眠的基本原則。

清代王清任創造性地提出了“血瘀”可致不寐，認為夜睡夢多，是血瘀，治當活血化瘀。《醫林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》言：“夜睡夢多，是血瘀，此方一兩副痊愈，外無良方”，“夜不能睡，用安神養血藥治之不效者，此方若神”，“夜不安者，將臥則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余副可除根”。遵此，我們在臨床中運用血府逐瘀湯治療血瘀型失眠癥方面頗獲良效，現舉例分析。

1.病案

林某，女，52歲，2017年4月29日初診。因入睡困難1年就診。患者自訴1年前因家庭瑣事而出現反復入睡困難，入睡時間往往大于2小時，易醒，醒后難以再入睡，連續睡眠時間3～4小時，寐常夢魘，晨起十分疲乏。曾就診于某專科醫院，診斷為“失眠癥”，處以“右佐匹克隆、鹽酸曲唑酮等”口服治療，二個月后自感療效不佳，復擔心產生藥物依賴，遂自行停藥。停藥后于外院予中藥調理（具體方藥不詳），初始入睡困難稍有好轉，但病情反復，近幾周服中藥后亦難以入眠，甚則徹夜難眠，每晚復需服用右佐匹克隆等藥，不堪其擾，前來就診。刻診：入睡困難，甚則徹夜難眠，早醒易醒，胸悶多夢，偶有頭痛，面色黧黑，唇暗無華，納食尚可，二便如調，舌質紫暗，邊見瘀斑，苔薄微黃，舌下絡脈迂曲，脈細弦澀。處方：桃仁10g，紅花10g，當歸尾5g，生地15g，川芎15g，赤芍10g，川牛膝10g，桔梗10g，柴胡10g，炒枳殼10g，酸棗仁40g久煎，生珍珠母50g先煎。7劑，水煎服，日一劑，早飯后及睡前溫服。

2017年5月6日二診，患者自訴初服藥后感頭脹，4劑后夜間睡意盎然，入睡困難時間有所縮短，約1小時可入睡，便自停右佐匹克隆。診時：入睡困難（約需1小時左右），連續睡眠時間達5～6小時，眠淺易醒，可再入睡，夢魘癥狀減輕，頭痛未發，面色稍有潤澤，患者服藥期間自覺精力明顯好轉,心情愉悅，偶有口干，納食如常，小便自調，大便偏干，舌暗紅，舌邊瘀斑，苔薄黃，脈弦細。中藥守上方加夜交藤15g，知母10g。7劑，水煎服，日一劑，早飯后及睡前溫服。

2017年5月13日三診，患者訴上癥續減，入睡時間約30～60分鐘，每夜入睡后醒1～2次，醒后可再入睡，晨起精神佳，多夢、口干等癥基本消失，未再頭痛，納可便調，舌淡暗，苔薄微黃，舌邊可見淺瘀斑，脈弦細。守上方7劑，用藥方法同前。

之后電話隨訪，訴三診后入睡滿意，連續睡眠時間達6～7小時，因回老家則在當地藥店配服前方7劑后，按醫囑，自購“血府逐瘀膠囊”連續服用近三個月，不寐癥狀痊愈，精神良好，面色漸紅潤，頭痛等癥未發。

2.按語

該患者失眠日久，以入睡困難為主癥，診斷為不寐。患者初時因家事情志不暢，肝失疏泄，氣機郁滯，魂不入肝而發生失眠，日久不愈則由氣傳入血，由經入絡，瘀阻形成，瘀血阻滯脈道，而致心脈受阻，心神失養，營衛不和，陽不入陰，神不守舍，故而不寐日益加劇。臨證時見面色黧黑，唇暗，舌紫暗，舌邊瘀斑，舌下脈絡迂曲，脈細弦澀，便為血瘀之征。

血府逐瘀湯以四逆散條暢氣機，桃紅四物湯養血活血，祛瘀生新。本方由血府逐瘀湯化裁而來，治以活血祛瘀，理氣養血安神。方中桃仁、紅花活血化瘀；川芎引藥上行，活血行氣；赤芍清熱涼血散瘀；生地、當歸養血活血，與諸活血藥相配，使祛瘀而不傷陰血；桔梗開宣肺氣，載藥上行，合枳殼之功一升一降，寬胸行氣，另牛膝可祛瘀血，通利血脈，引血下行，三者相配升降有度，使氣機通暢；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，理氣行滯之功更甚；重用酸棗仁補肝血,養心安神；生珍珠母重鎮安神；諸藥相配,使氣行血活,肝氣條達,心氣與腦氣相接,則神魂自安,夢魘亦平，治療患者不寐效果甚佳。二診時患者入睡、夢多明顯改善，仍眠淺，予加用夜交藤養心安神；口干，大便干，稍顯熱象，予加知母清熱除煩生津。三診時患者入睡已基本正常，熱象已減，故續上方再服。

血瘀型不寐的治療，常規之滋陰養血、理氣解郁、重鎮安神、疏肝健脾、清熱化痰難以起效，當以活血祛瘀為法。失眠病因錯綜復雜，故治療不能恪守一法一方，應觀其脈證，隨證治之，從而祛病除患。

【參考文獻】

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社,2014：146.

[2]孫洪生,嚴季瀾.《內經》不寐病證探討[J].浙江中醫雜志 ,2004,39(7)：277-279.

[3]吳勉華,王新月.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社 ,2012：149.