部隊醫(yī)院基于總額預(yù)付制下醫(yī)保管理工作的做法及成效

趙志強 羅興迪（通訊作者） 母漢正 高越 倪路 張權(quán)

（解放軍第十六醫(yī)院 新疆 阿勒泰 836500）

醫(yī)保定點醫(yī)院是醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）工作落實的末端和載體，是醫(yī)保政策執(zhí)行和費用控制的重要環(huán)節(jié)。筆者所在醫(yī)院通過一系列措施，實現(xiàn)了總額預(yù)付制下醫(yī)保零拒付、零扣費，具有一定的借鑒意義。

1.醫(yī)保工作的主要做法

（1）健全組織機(jī)構(gòu)明確責(zé)任分工是做好醫(yī)保管理工作的基本前提。醫(yī)院成立了醫(yī)保管理工作監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，由副院長任組長，醫(yī)務(wù)處主任、經(jīng)管科主任任副組長，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部各一名助理員、經(jīng)管科和財務(wù)室各一名人員為組員，主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)保工作管理制度，監(jiān)督檢查醫(yī)保規(guī)定落實情況，監(jiān)測采集質(zhì)控數(shù)據(jù)，分析研究醫(yī)保工作中存在的問題，提出糾改意見。各臨床科室主任為本科室醫(yī)保工作的第一責(zé)任人，每年年初組織各科室主任與醫(yī)院簽訂醫(yī)保工作承諾書，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保、新農(nóng)合作等醫(yī)保進(jìn)行分類，明確責(zé)任，確定標(biāo)準(zhǔn)。

（2）落實核心制度提高服務(wù)質(zhì)量是做好醫(yī)保管理工作的重要途徑。醫(yī)務(wù)處指導(dǎo)經(jīng)管科定期進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量普查抽查，組織召開醫(yī)保患者座談會，利用每周醫(yī)療大查房對工作紀(jì)律、三級檢診、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病人滿意度、醫(yī)保病人住院情況進(jìn)行實地調(diào)查，對醫(yī)保病歷及處方的書寫、抗生素的使用以及消毒隔離等醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行認(rèn)真檢查，綜合分析，提出改進(jìn)意見。建立健全各項醫(yī)保制度與措施，實現(xiàn)醫(yī)保規(guī)范、科學(xué)化管理[1]。由副院長和醫(yī)務(wù)處主任輪流對醫(yī)保病歷進(jìn)行抽查，將抽查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理分類后反饋到臨床科室對照糾改，醫(yī)保工作檢查督導(dǎo)小組對糾改力度不大，糾改效果不明顯的科室納入綜合績效考評嚴(yán)肅處理。定期對醫(yī)保政策落實、患者住院均次費用、合理用藥等情況進(jìn)行檢查，形成專題報告，在醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量分析會上予以通報。加強對臨床科室和醫(yī)護(hù)工作者的管理[2]。引導(dǎo)全體醫(yī)護(hù)人員不斷提高質(zhì)量意識，嚴(yán)格落實查房、會診、病例討論、手術(shù)分級管理、病歷書寫基本規(guī)范等核心醫(yī)療制度，在診療過程中，合理制定救治方案，嚴(yán)格控制藥占比，使各項診療工作制度化、規(guī)范化、程序化，不斷優(yōu)化診療流程，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。

（3）加強硬件設(shè)施的改善，硬件設(shè)施是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保證，是提高醫(yī)院檔次和服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，硬件設(shè)施改善后將有利于更好的和患者交流，保證患者信息的準(zhǔn)確性，提高患者的滿意度，也是提高醫(yī)院聲譽和自身建設(shè)的需要。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門政策規(guī)定是做好醫(yī)保管理工作的必要手段。重視各環(huán)節(jié)的管理：

①深入宣傳醫(yī)保政策規(guī)定。醫(yī)務(wù)處將《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核辦法》、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)槍醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《新疆新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療實施辦法》等醫(yī)保規(guī)定做成課件，利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)，對各類醫(yī)保規(guī)定的住院均次費用限額、藥品費用占醫(yī)療費用比例（藥占比）、出院帶藥量等限制性規(guī)定做成卡片下發(fā)科室，使科室醫(yī)務(wù)人員做到醫(yī)保規(guī)定熟記于心。

②建立醫(yī)保患者就診平均費用和藥占比統(tǒng)計通報懲罰制度。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定制定了醫(yī)院《醫(yī)保患者住院管理規(guī)定》下發(fā)科室，《規(guī)定》明確規(guī)定了全院醫(yī)保患者的總均次費用、各科室醫(yī)保患者的總均次費用、每一類醫(yī)保患者均次費用的具體標(biāo)準(zhǔn)，明確了每一類醫(yī)保患者的藥占比。由醫(yī)務(wù)處指導(dǎo)經(jīng)濟(jì)管理科每月對全院所有醫(yī)保患者就診平均費用和藥占比按科室和經(jīng)管醫(yī)生分類統(tǒng)計，全院每一個科室、每一名醫(yī)生經(jīng)管的醫(yī)保患者費用控制情況一目了然。將統(tǒng)計指標(biāo)與經(jīng)濟(jì)掛鉤，對超出標(biāo)準(zhǔn)的科室和個人實施嚴(yán)厲的懲罰。徹底解決了醫(yī)保患者就診費用超標(biāo)、藥占比偏高等問題。

（5）加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)是做好醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院定期向醫(yī)保部門報告醫(yī)保工作情況，了解關(guān)于醫(yī)保工作的最新政策，及時調(diào)整醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)定，除醫(yī)保工作例行檢查外定期邀請醫(yī)保部門工作人員來醫(yī)院對醫(yī)保工作開展情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，將問題解決在萌發(fā)階段。主動與縣級醫(yī)保部門聯(lián)系簽訂縣級醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診就診協(xié)議，拓展醫(yī)保工作的寬度與深度。

2.醫(yī)保工作取得的成效

（1）自2014年起，醫(yī)院針對社保基金種類多、情況復(fù)雜、結(jié)賬難等問題，醫(yī)保工作小組認(rèn)真分析問題、研究對策，工作重點前移，主動溝通調(diào)協(xié)靠上去做工作，由醫(yī)務(wù)處、經(jīng)濟(jì)管理科和財務(wù)科相關(guān)人員定期赴各醫(yī)保基金結(jié)算部門核對賬目、結(jié)算費用，收到了非常好的效果。實現(xiàn)了連續(xù)3年醫(yī)保基金零拒付和零扣費。

（2）通過醫(yī)院不斷加強醫(yī)保工作管理，及時解決醫(yī)保工作運行中存在的問題，改進(jìn)管理手段和方法，嚴(yán)格控制醫(yī)保患者就診均次費用和藥占比，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院連續(xù)4年在地區(qū)醫(yī)保年度檢查考核中取得第一名的可喜成績。

（3）通過不斷加強醫(yī)保工作管理力度，實施診療指標(biāo)全程控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力提升服務(wù)水平，醫(yī)保患者對醫(yī)院的信任度不斷提升，滿意度顯著提高。

綜上所述，采取的主要做法科學(xué)有效，對今后部隊醫(yī)院醫(yī)保管理工作提供有益參考。

【參考文獻(xiàn)】

[1]江瑞珍.定點醫(yī)院醫(yī)保管理工作實踐與體會[J].財會經(jīng)濟(jì) ,2012,(6)：164-165.

[2]母玉清.關(guān)于某醫(yī)院醫(yī)保工作的思考與探討[J].大家健康 ,2015,9(17)：280-281.