加長股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子下骨折的臨床療效分析

溫 洋 張喜海 卓乃強

股骨轉子下骨折，絕大多數學者將其定義為發生在股骨小轉子與股骨干峽部之間的骨折[1]，多由暴力造成，因其特殊的解剖結構及應力作用，醫生未能遵循BO(Biological Osteosynthesis)原則[2]選擇內固定，依從性不高等導致骨折不愈合率較高，內固定失敗率達到20%[3]。因此，如何防止股骨轉子下骨折術后骨不愈合及內固定失效，是骨科醫生面前的難題。我院自2010年-2014年采用AO加長型PFNA治療26例股骨轉子下骨折，臨床上取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院自2010年-2014年收治股骨轉子下骨折患者26例，全部應用加長型PFNA的治療，PFNA型號為330mm-420mm不等，根據不同病情選擇；其中男性病人16例，女性病人10例，年齡30歲-68歲，平均約42歲。車禍傷16例，高處墜落傷8例，摔傷2例，均為單側閉合性骨折。根據Seinsheimer 分型，IIA型8例，B型6例，C型2例，IIIA型6例，B型4例，IV型2例，V型1例。受傷與手術間隔3-7天，平均5天。其中8例病人合并創傷性濕肺或血氣胸，經損傷性控制一周內手術；其中5例合并閉合橈骨骨折，均采取手法復位石膏外固定。

1.2 手術方法 積極完善術前準備，告知患者戒煙、限酒，加強營養，控制基礎疾病，排除手術禁忌癥。全麻或硬膜外麻醉成功后，利用牽引床牽引內外旋肢體行閉合復位，行C臂X光機透視，調整至復位良好后于大粗隆頂點開口，穿引導針，擴髓，置主釘，打入螺旋刀片，透視下確認螺旋刀片位于股骨頸皮質下及股骨頭軟骨面下，刀片位于股骨頸偏下方，約1/3處(正位時)，同時位于股骨頸的中心區(側位時)，而后測量尖頂距約小于20mm 適宜，最后于遠端鎖孔置入一枚鎖定螺釘并擰入主釘尾帽。

1.3 術后處理 術后予以加強營養；術后一周早期進行髖膝關節功能鍛煉，包括主動活動及CPM被動活動；早期應用吲哚美辛預防異位骨化，利伐沙班預防下肢深靜脈血栓；鼓勵早期下床活動(拄雙拐逐步限量負重)，復查X片見新生成骨痂后可逐步丟拐負重。

1.4 術后隨訪 本組患者均采取電話及門診隨訪進行隨訪，術后1、3、6、9、12月要求患者于門診行股骨全長正側位X片，隨訪時間6-15個月，平均7個月，并同時指導患者患肢功能鍛煉，糾正不良步態。

2 結 果

全組26例病例手術時間為45min-85min，平均65min；術中出血70ml-150ml，平均105ml。全部患者獲得骨性愈合(如圖1)。愈合時間16周-24周，平均20周；臨床療效用Harris髖關節功能評分法評分：優，90分-100 分；良，80分-89 分；一般，70分-79分；差，<70 分。最后一次隨訪髖關節功能Harris評分75分-96分，其中20例優，5例良，1例一般。

3 討 論

隨著汽車、建筑行業的迅猛發展，股骨轉子下骨折的病人逐漸增多，由于其特殊解剖結構，保守治療效果欠佳，手術治療是標準治療方法，但手術方法存在一定爭議，一種觀點是DHS、股骨近端解剖鋼板、Liss鋼板倒置等偏心內固定，但容易引起骨不愈合，內固定斷裂；另一種則是Gamma釘、Intertan、加長PFNA等中心固定，生物力學好，穩定性可靠，但仍存在股骨頭切割、髖內翻等并發癥。本組病例全部采用加長PFNA作為內固定治療，探究其臨床療效。

圖1右側股骨粗隆間骨折術前術后X片，Seinsheimer分型 IIB型

3.1 股骨轉子下骨折骨不連發生率高，內固定失敗風險高。 究其原因，從全身來看，老年患者營養不良、嚴重貧血、糖尿病、骨質疏松。青年患者吸煙，Hossam等[4]認為吸煙可使II型膠原蛋白合成減少，而II型膠原蛋白是軟骨的主要結構蛋白，軟骨和軟骨內骨化的機械穩定性對骨痂形成非常重要。從局部因素來看，一方面，骨折斷端血供破壞。轉子下骨折病人多為高能量損傷，周圍軟組織損傷嚴重。另一方面，股骨轉子下區域為股骨應力集中區域。Li等[5]認為，股骨轉子下區域是股骨應力分布最集中的區域，骨折端易形成不穩定而出現骨折不愈合。從治療方式選擇來看，切開解剖復位損害骨折血供來源易導致骨不愈合。從內固定選擇來看，髓外內固定抗剪切能力不足，極易發生斷釘。Ozkan[6]等認為，股骨近端解剖鋼板，尤其是遠端螺釘更容易發生橫向斷裂。因為其螺釘分布不能完全解決股骨干上應力集中及應力遮擋問題，容易出現骨不愈合。另外，股骨轉子后內方受力集中，偏心內固定物應力較髓內內固定物大，更容易產生疲勞性斷裂。Zhou等[7]認為髓內固定有更強的抗彎及抗壓縮能力，尤其是伴有內側皮質缺損者。

3.2 手術技巧運用 (1)能夠閉合復位的，盡量不使用切開復位。(2)對于復雜性骨折，閉合復位困難的，可進行有限點狀切開，利用復位工具進行撬撥以及鉗夾輔助復位。(3)充分利用牽引床，良好復位后再植入內固定，禁忌應用內固定進行復位。(4)PFN主釘進針點位于大粗隆頂點前1/3處，植入主釘盡量選擇旋入，避免敲擊而引起大粗隆劈裂以及骨折復位丟失。(5)螺旋刀片應位于股骨頸中下1/3處(正位時)，同時位于股骨頸的中心區(側位時)，術中測量正側位X片尖頂距(TAD)之和約小于20mm為適宜 (TAD=(Xap×Dtrue/Dap)+ (Xlat×Dtrue/Dlat))。Yoo等[8]所做的研究表明，尖頂距(TAD)大于20mm者，發生股骨頭切割概率較大，尖頂距(TAD)小于20mm，可減少股骨頭切割發生。另外螺旋刀片植入前長度選擇需適宜，避免多次植入，引起骨質丟失。

3.3 加長PFNA治療股骨轉子下骨折的特點。 (1)手術時間短、出血少、創傷小。PFNA在微創治療方面優勢明顯，PFNA手術時間短、出血量少，多數可閉合復位，軟組織損傷小，骨折斷端血供得到保護。 Ma等[9]研究數據表明，PFNA出血量比DHS平均少253.86ml，95%患者少出血量區間為237.47ml-270.25ml。(2)PFNA為髓內固定，更符合股骨生物力學。Parker等[10]認為，相對于髓外固定來說，髓內固定設計更符合股骨的生物力學，尤其是內側缺乏完整骨性支撐時(合并小轉子骨折時)優勢更為明顯。Hungerbuhler認為[11]，應用加長PFNA治療股骨轉子下骨折，對于伴有小轉子骨折的可不需將小轉子復位。對于后內側皮質骨折致缺損較明顯者，可采取小切口鋼絲環扎。Zhou[7]做的5例內側皮質缺損的轉子下骨折病人應用鋼絲環扎取得良好效果。而股骨近端鋼板為代表的髓外固定，應力集中明顯(內側皮質缺損時更明顯)，容易造成內固定松動和斷裂等。Ozkan[6]所做的研究中，所建立的10個股骨近端骨折模型采用股骨近端鋼板進行固定，遠端螺釘均發生了斷裂。(3)PFNA防旋抗剪切力更好。Goffin等[12]所做的研究認為，PFNA螺旋刀片為擊入股骨頸而不是旋入，增大了刀片與骨質之間的抓持力，抗旋轉穩定性相比較于Gamma釘更好。Strauss等[13]所做的力學研究表明，通過擊打螺旋刀片進入股骨頭形成的釘道其總橫切面僅為26.7mm2，而Gamma釘通過旋轉螺釘旋入股骨頸而形成的釘道面積則高達81.3mm2。釘道橫截面積越大，損失的骨量越多，內植物對于骨質的抓持力則會減弱，更容易出現股骨頭切割以及退釘。Sahmir等[14]也在相應研究中提到，PFNA具有更好的抗旋轉穩定性，所觀察的63例股骨近端骨折病人只有一例病人出現骨不連，無病人出現刀片松動、退釘、斷釘等情況。Niikura等[15]曾報道一例個案：73歲女性股骨轉子下骨折患者，通過第二代Gamma釘行內固定手術后10月未形成骨性愈合，行自體骨骨移植治療兩月后，Gamma釘出現股骨頭切割，造成髖內翻，對于骨質疏松的轉子下骨折患者，Gamma釘抗旋能力差被暴露出來。(4)PFNA遠端作動力化固定以達到彈性內固定目的。Vaughn等[16]認為轉子下骨折內固定保證足夠強度的同時可進行彈性固定。PFNA 遠端動力孔鎖定屬于彈性固定。Yuan[17]等通過有限元研究表明，過于堅強的固定會使骨折斷端之間缺乏微動，而骨折斷端間軸向微動可激活成骨細胞，形成利于骨痂形成的微環境。(5)加長PFNA主釘加長與遠端屈型凹槽，避免應力集中。主釘加長避免了主釘應力集中，并且加長PFNA遠端鎖孔與主釘遠端距離較長，避免遠端骨質局部應力集中而引起遠端骨干骨折或鎖釘斷裂。李仁斌[18]等在其所作的加長PFNA治療股骨轉子下骨折的研究中，83例病例骨折均獲得骨性愈合，Harris髖關節功能評分優良率為96%，未出現斷釘及骨干骨折等并發癥。詹儒東[19]應用加長PFNA治療15例股骨轉子下骨折病人中，所有病人均獲得骨性愈合，Harris評分優良率100%，未見內固定斷裂及失效。

綜上所述，股骨轉子下骨折治療難度大，手術治療骨不連發生率較高。針對可能導致骨不連發生的原因，盡量避免骨不連誘發因素。應用加長型PFNA治療股骨轉子下骨折，可減少手術創傷，良好的生物力學特性避免了髓外固定造成的生物力學不穩定，而且加長型號的PFNA應力更分散，比Gamma釘更穩定，更適用于骨質疏松患者，同時具有彈性固定的特點，促進骨痂形成。據文獻報道及臨床觀察，此方法臨床療效確切，可作為一種優先治療選擇。

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