內鏡治療結直腸息肉預防性使用抗生素臨床療效研究

周自忠，徐海榮，余 玲，周小平，唐世孝

隨著社會發展和人們生活水平的提高，行腸鏡檢查的人較前明顯增加，結直腸息肉的發病率亦越來越高。眾所周知，腺瘤性息肉為結直腸癌的癌前病變，多中心研究表明及時治療結直腸息肉可明顯減少結直腸癌的發病率[1]。目前內鏡下治療結直腸息肉的方法較多，例如：高頻電圈套法息肉切除術、熱活檢鉗摘除術、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡下分片黏膜切除術(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)和氬離子凝固術(argon plasma coagulation，APC)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)等[2]。因腸道內大量細菌定植，傳統外科手術考慮為污染切口，故結直腸息肉內鏡下治療后創面理論上也應為污染切口，故在該治療后，臨床醫生為了減少感染發生，常經驗性的使用抗生素預防感染。關于結直腸息肉內鏡治療預防性抗生素使用價值國內外尚無循證醫學資料。本研究通過前瞻性隨機干預性研究來討論結直腸息肉內鏡治療預防性使用抗生素是否必要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年2月至2015年12月我院收治的結直腸息肉患者，采用隨機數字表法分為抗生素組或非抗生素組(對照組)。納入標準：①無呼吸系統疾病、腫瘤、肝硬化、艾滋病、免疫系統疾病、泌尿系統疾病、腎臟病、血液系統疾病者、未接受激素、放化療、透析治療患者；②息肉直徑小于2cm者；③無內鏡手術禁忌癥者；④患者簽訂知情同意。排除標準：①術后創面大于2cm者；②術中行ESD及中轉外科手術者；③術中術后出血、穿孔者。最終使用抗生素組165例及對照未使用抗生素組165例。抗生素組患者最大年齡85歲，最小年齡24歲，中位數年齡54歲，男80例(60歲以上45例，35-60歲30例，35歲以下5例)，女85例(60歲以上40例，35-60歲42例，35歲以下3例)，對照組最大年齡85歲，最小年齡21，中位數年齡53歲，男86例(60歲以上40例，35-60歲44例，35歲以下2例)，女79例(60歲以上36例，35-60歲39例，35歲以下4例)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P=0.782)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均按照《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南(草案)2013版》進行腸道準備，腸道準備清潔后行內鏡治療，息肉較大者(息肉直徑大于0.5cm)采用內鏡下粘膜切除術(EMR)或高頻電圈套法，較小者(息肉直徑小于等于0.5cm)行氬氣凝固術(APC)治療?？股亟M：術前半小時開始使用二代頭孢類抗生素(頭孢替安針1.0ivgttq12h)或頭孢過敏者使用左氧氟沙星注射液靜脈滴注(0.2ivgttq12h)，手術當日應用1天。兩組病人術后觀察3天。

1.3 觀察指標 術中記錄術后創面大小，術后切除標本均送病理，送檢病理均為良性息肉(見表1)。觀察術后患者是否發熱、腹痛、腹瀉等異常情況，術后第二日復查血常規，術后三天內復查大便常規(未解大便者，直腸指檢送檢)。

表1 兩組不同年齡不同病理類型數據

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0進行統計學分析。計數變量采用頻數和百分比，計量變量采用均數±標準差進行統計學描述。計數變量組間構成比較采用Fisher精確概率檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

結直腸息肉治療術后，兩組息肉術后創面大小、發熱情況、大便異常情況、白細胞升高比較差異均無統計學意義(P>0.05)?？股亟M5例術后大便一過性發現白細胞，3例血常規檢查白細胞升高，未用抗生素組2例術后大便一過性發現白細胞，無一例血常規檢查白細胞升高。兩組患者術后均無發熱、腹痛、腹瀉。(見表2)

3 討 論

內鏡治療結直腸息肉致消化道黏膜缺損，創面暴露在腸道菌群中，可能引起腸道內微生物菌群易位入血，從而引起菌血癥。菌血癥易于各種消化道內鏡治療后出現，腸鏡檢查也可能發生菌血癥[3]。據研究資料顯示，人類日常生活中易可見一過性菌血癥，如潔牙、刷牙致一過性牙齦出血，但未報告出現嚴重感染。KUNZAN曾報道一例4歲兒童在結直腸息肉內鏡治療后發生產氣莢膜梭菌膿毒血癥的病例[4]。但據多中心大樣本內鏡檢查報告及治療數據顯示，腸道內鏡治療后感染風險較低。

表2 兩組不同年齡臨床觀察指標

在我國內鏡下治療是否使用抗生素尚無統一標準。黃蕊等的研究表明，對于內鏡下行黏膜剝離術的患者，預防性使用抗生素并不能減少術后發熱的情況，但內鏡黏膜下剝離術手術部位位于消化道，為相對污染環境，術后創面相對較大，因此對于病變部位特殊患者仍建議預防性使用抗生素，可減少或避免術后發生感染的可能性[5]。

在我國許多臨床醫生出于醫療安全，內鏡下治療結直腸息肉的圍手術期大多預防性使用抗生素，但缺少循證醫學證據，在某種程度上增加了患者的經濟負擔，亦增加了抗生素的耐藥率。本次研究納入330例病人，內鏡治療后無一例患者發生發熱、腹痛、腹瀉，抗生素組5例，未使用抗生素組2例術后一過性大便發現白細胞，未干預，自然好轉，抗生素組術后3例血常規檢查白細胞升高，未干預，3天內恢復正常。所以，內鏡治療出現一過性大便發現白細胞、血白細胞升高，不是感染依據。

奧地利胃腸及肝病學會結合美國相關指南及近期新的數據發布內鏡下操作后預防使用抗生素指南指出，內鏡操作不需預防性使用抗生素[6]。

綜上所述，在無基礎疾病的內鏡治療息肉的患者，預防性使用抗生素無預防作用，而且增加了醫療支出，加重患者醫療負擔，并可能改變腸道正常菌群，導致醫療風險，不利于我國規范抗生素使用，所以內鏡治療預防性使用抗生素建議不使用。但本研究不涉及內鏡治療術后創面大于2cm及內鏡下黏膜剝離術創面深達黏膜肌層病例，所以此類患者是否需要預防性使用抗生素，有待進一步臨床研究。

[1]周平紅, 姚禮慶, 陳巍峰, 等. 結直腸腺瘤性息肉和早期癌的內鏡治療[J]. 中華外科雜志, 2008, 46(18):1386-1389.

[2]房靜遠. 中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見(一)[J]. 中華消化雜志, 2012, 32(1):1-10.

[3]陳炎, 王梅, 陳亞蓓, 等. 消化內鏡中抗生素預防性應用的進展[J]. 中國醫藥, 2010,5(11):1103-1104.

[4]KUNZAN,RIERAD,HICKEYP.CaseofClostridiumperfringensbacteremiaafterroutinecolonoscopyandpolypectomy[J].Anaerobe, 2009, 15(5):195-6.

[5]黃蕊, 張林慧, 張榮春, 等. 內鏡黏膜下剝離術后發熱相關危險因素分析[J]. 中華消化內鏡雜志, 2014, 31(2):72-75.

[6]WEWALKAF,KAPRALC,BROWNSTONEE,etal.Antibioticprophylaxisingastrointestinalendoscopy--recommendationsoftheAustrianSocietyofGastroenterologyandHepatology[J].ZGastroenterol, 2010, 48(10):1225-9.