時間節點管理在急診胸痛處置流程中應有的有效性

曾 美

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，A-MI)是臨床常見的急性心血管疾病，是嚴重威脅人類健康的多發疾病之一，不但病死率高，而且是導致心力衰竭的主要原因。 我國近幾年在心臟介入治療方面發展迅速，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)冠狀動脈再通率較高，已成為再灌注治療的重要方法[1]。 目前共識是：治療ST段抬高型心肌梗死(STsegmenteleva-tionmyocardialinfarction，STEMI)的最佳方法是急診直接PCI。迅速再通閉塞血管，實現心肌再灌注，不但可以挽救缺血心肌，縮小梗死面積，保護心功能，防止發生心室擴大重塑，還能預防心力衰竭，降低病死率，并且改善長期預后[2]。 美國心臟病學會(AHA)指南推薦，應將患者送達醫院就診至球囊擴張(door-to-balloon，DTB) 時間控制在 90min以內，并且將這一指標作為主要質量控制標準,使患者能從PCI再灌注中最大程度地獲益[3]。我院急診科2015年8掛牌正式成立胸痛中心，通過胸痛流程的正規化培訓和對各流程節點的嚴格時間管理，取得一定的成效。現報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1研究對象 2015年2月至2015年7月醫院急診接診胸痛患者150例，最后確診為心肌梗死并實施PCI手術的50例納入對照組.，其中男性39例,女性11例，年齡25-87歲，平均年齡56歲，發病至就診時間20min-72h。2015年8月-2016年1月共接診胸痛患者161例，實施胸痛流程和時間節點管理，最后確診為心肌梗死并行PCI手術的50例，納入觀察組，其中男性患者42例，女性患者8例，年齡27-86歲，平均年齡56.5歲，發病至就診時間20min-72h。納入標準 (1)臨床資料完整，(2)非創傷性，兩組患者在年齡、性別、病情等臨床資料比較無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 傳統救治流程，主要內容如下：對胸痛患者快速簡單分診，通知醫生護士常規給予心電監護，吸氧，通知心電圖室醫生做心電圖，遵醫囑給以建立靜脈通道，靜脈采血送檢驗科化驗心肌酶譜心肌標志物，口服阿斯匹林和氯吡格雷，積極進行心理支持治療，穩定病人情緒，與心內專科醫生溝通安排手術治療，從發病到啟動PCI的總時間控制在90分鐘之內。

1.2.2 觀察組 針對胸痛患者實施標準化流程，急診、檢驗、心電圖、超聲檢查、心內科治療，實施無縫銜接，各節點實施時間管理。護士采取“定人、定崗、定時、定位”的模式進行 搶救[4]。 定人、定崗：兩名責任護士明確分工，每一項操作責任到人，合作完成患者的搶救及手術準備。定時：接診時間不超過3min,要求在患者進入搶救室后5min內完成首次心電圖檢查,20min內出胸痛三項結果，均由急診護士床旁完成；遵醫囑30min內給予阿司匹林、氯吡格雷嚼服，90min內實施PCI治療。 定位：搶救所需的所有物品、儀器等一律在規定位置存放。護士快速接診病人后置患者于胸痛床位,護士快速做首次床旁心電圖,通知醫生,并在患者左手建立生理鹽水淺靜脈留置針通道，同時抽血行床旁胸痛三項標本檢測，胸痛三項出結果時間控制在2Omin以內；通知心內科醫生到達時間不超過5min,確診為心肌梗死與家屬溝通后接受PCI手術的，通知導管室15min內完成術前準備。患者可以在辦理住院的同時行PCI手術。從各流程節點進行嚴格時間把控,讓PCI啟動時間做到越早越好。

1.3 觀察指標 接診時間、首次心電圖時間、胸痛三項出結果時間、啟動導管室的時間、搶救成功率。

1.4 統計學處理 計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組患者在接診時間、首次心電圖時間、胸痛三項出結果時間、PCI急診啟動時間均少于對照組，差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者在接診時間、首次心電圖時間、胸痛三項出

3 討 論

3.1 規范化胸痛患者處理流程培訓，提高了急診心梗患者的確診率，縮短了診斷時間。AMI發病突然，病情發展快，早期病死率高，流行病學調查發現[5]AMI死亡的患者約50%在發病后1小時內猝死于院外，死因主要是心律失常。通過對胸痛患者中AMI患者的早發現、早診斷、早治療，可有效提高搶救成功率，減少死亡率。通過對胸痛流程的規范化培訓，對護士實施急診床旁心電圖和床旁胸痛三項檢測的規范化培訓，減少了中間環節，做到檢查、治療、護理同步進行，使搶救時間最短效果最佳。

3.2 時間節點管理在標準化胸痛流程的應用，縮短了AMI患者在急診科的停留時間，對行PCI贏得了寶貴的時間。節點管理就是把一項較復雜的工作按時間或任務分割細化成多個節點，讓工作人員知道自己在每個節點的職責和任務，提高工作效率和經營水平[6]。基于胸痛患者的流程時間節點管理，通過對各節點的嚴格時間控制，使AMI患者在從接診時間到行PCI手術時間均控制在90min以內，達到了國家胸痛中心的要求，也凸顯了急診救治的整體水平。

3.3 基于胸痛流程的時間節點管理，提高了患者和家屬的滿意度，提升了急診護士護理水平。隨著社會的迅猛發展，AMI患者發病率高，男性患者多于女性患者，中青年患者占了較大的比例，這部分患者作為社會和家庭的主要力量，對患者康復的期望值高。通過時間節點的嚴格控制，提高了搶救的成功率，同時也提升了急診護理水平。

[1]宋莉，顏紅兵，楊進剛，等. 不同臨床路徑對ST段抬高心肌梗死 患者就診至球囊擴張時間影響的研究[J]. 心肺血管病雜志，2011，30(2)：99-102.

[2]安健，李保，王敬萍，等. 新型急診綠色通道模式對急性心肌梗 死患者行直接PCI術療效的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7(10)：1150-1152.

[3]ANTMANEM,HANDM,ARMSTRONGPW,etal. 2007focusedupdateoftheACC/AHA2004guidelinesforthemanagementofpa-tientswithST-elevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericancollegeofcardiology/Americanheartassociationtaskforceonpracticeguidelines[J].Circulation, 2008, 117 (2): 296-329.

[4]程寶珍，張小紅，牛娟.急診全程優化護理在搶救急性心肌梗死患者中的應用[J]. 護理學雜志，2012，27(5)：9-11.

[5]高潤霖，朱文玲，胡大一，等．急性心肌梗死診斷和治療指南[J]． 中華心血管病雜志，2001，29(12) ：710-725.

[6]潘靜君,王志亮,朱辛等.節點成本管理法的實踐[J].經營與管理,2011(2):60-62.