對2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療致過敏性休克的根因分析及對策

李 琴，潘 靚，何亞林，明 先

卵巢癌是病死率最高的婦科惡性腫瘤，臨床上確診時約70%以上的患者已屬晚期，而且其播散轉移主要位于腹腔[1]。病人通常采用手術治療，術后輔以化療。而腹腔灌注化療是卵巢癌術后常用的方法，其目的是使化療藥物直接與腹腔內腫瘤病灶接觸，殺死腫瘤細胞以增強治療效果[2]。2013年版《NCCN指南》推薦的卵巢癌一線化療方案為紫杉醇+順鉑(腹腔與靜脈聯合化療)或紫杉醇+卡鉑(靜脈化療)。順鉑藥物是一種重金屬絡合物，類似雙功能烷化劑，能夠使用在抑制腫瘤細胞的治療中，抑制患者的DNA復制，是一種治療腫瘤的常見藥物，常見不良反應包括骨髓抑制、胃腸道反應以及過敏反應等[3]。根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA)是一種回顧性不良事件分析工具，主要針對事件以一套邏輯的程序找出造成事件發生的根本原因，并執行改善措施，避免類似問題重復發生的方法[4]。2016年3月至2016年9月，我院連續發生2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療期間致過敏性休克事件，為了避免事件再次發生，筆者使用RCA對事件進行回顧性分析，現報告如下：

1 腹腔化療方法

腹腔化療方案：全部患者按體表面積計算化療劑量，順鉑50～100mg/m2。灌注液要求：為生理鹽水500 ～1000稀釋，灌注液放置恒溫箱確保溫度40～42攝氏度。穿刺部位：在臍與髂前上嵴連線的外1/3處，常規消毒皮膚進行穿刺。灌注順序：穿刺成功后連接輸液器先用生理鹽水500mL滴入腹腔，觀察灌注滴速應>100滴/分,且滴入500mL后腹壁無隆起，患者無特殊不適，再改滴小劑量的順鉑10mg+生理鹽水100mL，觀察患者無不良反應后，再行生理鹽水500mL+剩余順鉑劑量腹腔灌注，化療藥物灌注完畢，用生理鹽水沖管后，再拔出穿刺針，避免將化療藥物滯留于皮下。腹腔化療后要求：協助患者更換不同體位，以使藥物充分接觸腹腔的各個壁面，遵醫囑使及時使用利尿劑并進行水化，行健康教育。

2 事件描述

案例1 2016年3月28日16:45卵巢癌患者羅某，32歲(登記號01556599)行腹腔化療，成功穿刺固定后500mL生理鹽水以>100滴/分滴入，患者無不適，繼以生理鹽水100mL+DDP10mg滴入,16:55患者出現煩躁、面色潮紅、氣緊，訴全身麻木、胸悶，伴惡心、嘔吐，考慮DDP過敏，管床醫生立即停止用藥，通知主管護士及上級醫生，組織搶救。護士立即給予吸氧，床旁心電監護：T:36.5℃、P65次/分、R23次/分、BP148/88mmHg、SPO292%，建立靜脈雙通道，遵醫囑靜脈使用地塞米松10mgiv。17:00患者仍煩躁，呼吸困難加重,P64次/分、R28次/分、BP105/78mmHg、SPO282%，請ICU及心內科急會診，改鼻導管吸氧為面罩吸氧7L/分，異丙嗪25mgim,葡萄糖酸鈣1giv，下病危。17:08患者仍煩躁，呼吸困難加重，P145次/分，R30次/分、BP72/36mmHg、SPO260%，立即予氫化可的松100mg+0.9%NS50mLivgtt，氨茶堿0.25g+0.9%NS100mLivgtt。通知檢驗科急查血常規、DIC、血氣分析、心肌酶學、BNP,通知床旁心電圖檢查。17:15患者意識欠清，呼之不應，面色蒼白，大汗淋漓，尿失禁約500ml，P61次/分，R31次/分、BP77/32mmHg、SPO270%，立即予腎上腺素1mgiv,阿托品0.5mgiv,保留尿管。17:20患者仍意識不清，呼之不應， 瞳孔對光放射存在，P161次/分，R33次/分、BP76/43mmHg、SPO287%，給予多巴胺200mg+0.9%NS30mL以5mL/h泵入。17:26患者呼之能應，P164次/分，R27次/分、BP70/43mmHg、SPO287%，調整多巴胺10mL/h泵入。17:30血壓測不出，調整多巴胺15mL/h泵入，予平衡液500mL快速滴入，調整面罩吸氧8L/分。17:35患者意識恢復，呼之能應，P153次/分，R27次/分、BP81/53mmHg、SPO289%，調整多巴胺20mL/h泵入，17:45患者神志清楚，精神差，對答切題，能完成指令動作，P149次/分，R27次/分、BP88/60mmHg、SPO290%，搶救成功，考慮患者為過敏休克，繼續予積極抗過敏治療，維持生命體征，患者于2016年3月31日出院。

案例2 2016年9月2日17:00卵巢癌患者羅某，55歲(登記號6235162)行腹腔化療，成功穿刺固定后500ml生理鹽水以>100滴/分滴入，患者無不適，17:05生理鹽水100mL+DDP10mg滴入，17:08灌注完畢，患者無不良反應，17:09予生理鹽水500mL+DDP90mg腹腔灌注，在灌注液體剩余100mL左右(約17:18)患者自訴全身發冷、胸悶，考慮DDP過敏，管床醫生立即停止用藥，通知主管護士及上級醫生，組織搶救。17:19護士予吸氧，建立靜脈雙通道，床旁心電監護：T36.5℃、P90次/分、R23次/分、BP68/52mmHg、SPO285%，遵醫囑立即予腎上腺素0.5mgih, 異丙嗪25mgim，地塞米松20mgiv。17:24患者意識尚清楚，呼之能應，P120次/分、R25次/分、BP80/50mmHg、SPO288%，改面罩吸氧7L/分。17:29患者意識清楚，呼之能應，P102次/分、R27次/分、BP73/48mmHg、SPO289%，再次給予腎上腺素0.5mgih，給予多巴胺200mg+0.9%NS30mL以10mL/h泵入，改面罩吸氧8L/分。17:35患者意識清楚，呼之能應，P95次/分、R22次/分、BP90/50mmHg、SPO292%，搶救成功，考慮患者為過敏休克，繼續予積極抗過敏治療，維持生命體征，患者于2016年9月4日出院。

3 方 法

3.1 成立RCA小組 小組由病區護士長、主任、護理組長、主治醫生及帶教老師組成，護士長為組長。各成員接受RCA知識培訓，對事件相關資料進行確認，與當事關系人面談，以了解事情全貌。

3.2 風險程度矩陣評估(SAC) 對2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療致過敏性休克事件進行SAC分析，作為案例是否需要RCA的判定理由。根據香港醫院管理局在《不良事件管理辦法》中提出的不良事件分級標準，0級：事件在執行前被制止；Ⅰ級：事件發生并已執行，但未造成傷害；Ⅱ級輕微傷害，生命體征無改變，需要進行臨床觀察及微處理；Ⅲ級中度傷害，部分生命體征改變，需要進一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需要提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ：死亡。該2起事件SAC評估均為Ⅳ級，并且發生前后不到半年，非常有必要進行RCA。

3.3 資料收集還原現場 收集2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療期間致過敏性休克事件中當班護士、醫生、病人、家屬的訪談資料；查看病歷資料。RCA小組將所有問答內容按照時間順序羅列成事件序列表，對比主次關系及找出異同點。

3.4 查找近端原因RCA小組根據收集的相關信息資料進行討論，運用頭腦風暴法，專人負責記錄，列出該2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療期間致過敏性休克事件的各種近端原因，根據人、機、料、法、環等方面逐一列舉，采取繪制魚骨圖來找出近端原因[5]。

圖一順鉑腹腔化療致過敏性休克事件魚骨圖

3.5 確認根本原因 列出近端原因后，小組成員逐一論證，清理各原因之間的聯系，發掘其隱藏的根本原因。通過以下3個問題來區別根本原因與近端原因：(1)當此原因不存在時，該問題還會發生嗎？(2)如果原因被糾正，此問題還會因相同因素而再次發生嗎？(3)原因糾正后還會導致類似事件的發生嗎？答“否”者為根本原因，答“是”者則為近端原因[6]。

4 結 果

2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療期間致過敏性休克事件的根本原因包括：化療藥物的毒副反應、科室缺乏高危病人的評估篩選規范、科室缺乏使用順鉑腹腔化療的安全使用指引、醫護人員急救知識培訓和演練不夠、急救藥品的準備不完善、沒有對高危病人進行預處理、護士觀察病情不及時等。

5 擬定和執行改善對策

5.1 化療藥物的毒副反應 科室醫護人員應通過培訓認識并重視順鉑發生過敏反應的特點，高度警惕過敏反應的前驅癥狀，及時識別病情的進展。順鉑過敏多發生在化療8個療程之后，極少數發生在初始化療時，有一半過敏反應為中度到重度。順鉑過敏與藥物劑型和給藥途徑無關，膀胱灌注、腹腔灌注及靜脈注射均可發生[7]。該案例兩位卵巢癌患者化療療程都在8個療程以上，案例1的患者既往沒有順鉑過敏史，案例2的患者前次使用順鉑腹腔灌注后曾發生過輕度的過敏反應，表現為：全身皮膚輕微瘙癢伴散在皮疹。

5.2 科室缺乏高危病人的評估篩選規范 對于已接受多期順鉑化療，尤其是曾發生過輕微過敏征兆的患者應進行風險評估，同時應注意患者其它鉑類藥物過敏史的收集，如：卡鉑、奧沙利鉑等。針對高危人群進行預處理措施，化療前和化療中使用受體拮抗劑和糖皮質激素預防過敏反應[8]。案例1和2的患者在使用大劑量的順鉑腹腔灌注前，都使用了小劑量的順鉑10mg+0.9%NS腹腔灌注預實驗，案例1的患者在預實驗期出現過敏性休克，案例2患者是通過了預實驗，無不良反應后，進行大劑量順鉑腹腔灌注時發生的休克，這就提示我們，僅有預實驗是不夠的，還應該針對高危人群在化療前和化療中使用受體拮抗劑和糖皮質激素。

5.3 科室缺乏使用順鉑腹腔化療的安全使用指引 制定使用順鉑腹腔化療的安全使用指引：(1)嚴格把控腹腔灌注的適應證和禁忌癥；(2)腹穿操作要嚴格；(3)腹水較多者應盡量排空腹水再注藥，但每次排出量應小于5000mL；(4)室溫過低時，可將灌注液加熱至42攝氏度左右再行灌注，可使患者感到舒適，又能起到簡易熱化療的增敏作用；(5)注入化療藥物前可用0.9%NS250mL+地塞米松10mg+2%利多卡因10mL等藥物先行滴入，可減輕患者疼痛，預防過敏；(6)觀察灌注滴速應>100滴/分,且滴入500mL后腹壁無隆起，患者無特殊不適，方可更換化療藥物滴注，滴速減慢時，可適當調整針柄方向；(7)大劑量順鉑腹腔灌注前，可使用小劑量的順鉑10mg+0.9%NS腹腔灌注預實驗，預防過敏反應；(8)化療藥物滴完后，用生理鹽水沖管后，再拔出穿刺針，可避免將化療藥物滯留于皮下；(9)大劑量的順鉑腹腔灌注后，護士應遵醫囑及時使用利尿劑并進行水化，行健康教育。

5.4 醫護人員急救知識培訓和演練不夠 我科腹腔化療多為輪轉醫生進行操作，作為教學單位輪轉醫生又多為進修醫生，他們在轉入化療病房前幾乎未接受過系統的婦科化療相關知識的培訓，加之科室年輕護士比例大，病情觀察和急救處理能力較差。針對這一現狀，我科室對新入職的護士以及輪轉醫生定期進行急救知識培訓和急救情景演練。

5.5 急救藥品的準備不完善 我科搶救車備藥14種，不包括異丙嗪、葡萄糖酸鈣、氫化可的松等常用抗過敏藥物，搶救車中多巴胺備藥只有5支，解決不了臨床急救所需。同時我院床位緊張，病房床位擁擠而搶救車體積過大，不便于推送至床旁。針對這一現狀，我們設計了過敏專用應急箱，應急箱小巧，便于固定在醫生的腹腔灌注治療車上，里面配備藥物：腎上腺素2支、多巴胺10支、異丙嗪1支，氫化可的松10支、葡萄糖酸鈣2支，平衡液500mL1袋、5%GS250mL1袋。過敏專用應急箱標示清楚，同時配備簡明的搶救流程指引卡，有專人管理，定期檢查，及時補充。

5.6 護士觀察病情不及時 腹腔灌注為醫生操作，護士因治療多，工作量大，沒有關注腹腔化療過程中，患者的自覺癥狀及病情變化，案例1和2均為醫生發現過敏癥狀出現后再通知護士協同搶救，因此我們的改善對策是：醫生執行腹腔灌注時，主管護士應在場觀察病人用藥反應并進行腹腔化療后的健康宣教。

6 體 會

根本原因分析著眼于改進系統，而不是懲罰個人。從而使管理者的管理理念由“過錯在人”轉變為“過錯在系統”[9]。通過對2起卵巢惡性腫瘤患者使用順鉑腹腔化療致過敏性休克的根因分析和對策擬定，我科管理者轉變了管理理念，通過頭腦風暴法極大地提高了醫護人員的主動參與安全管理的積極性，強化了醫護團隊間的合作關系，培養了醫護人員風險識別能力和處理能力，從根本上制定預防措施，尋找系統缺陷，從而避免類似事件再次發生，確保患者的用藥安全，提高臨床醫療護理質量，有效促進患者康復。

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