不同方法治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床價值及安全性分析

陳 會

湖北荊州市第二人民醫院婦產科 湖北省荊州市 434000

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是臨床上常見的特殊類型的異位妊娠，有資料顯示CSP發病率呈逐年上升趨勢[1]。由于CSP早期缺乏一定的臨床表現，導致患者確診時間較晚，多數患者錯過最佳治療時機。宮腔鏡定位+腹腔鏡下子宮瘢痕楔形切除術是近年來應用于臨床的新型手術方法，目前該術式與腹腔鏡監測+宮腔鏡下清宮術的對比研究較少[2]。鑒于此，本次研究納入我院68例CSP患者，對比兩種手術方法的臨床價值，報道如下。

1.1 一般資料

納入我院2014年3月至2015年12月收治的CSP患者68例，所有患者均符合《婦產科學》關于CSP的診斷標準[3]。排除合并子宮其他良惡性腫瘤、其他器官器質性或功能性病變者，所有患者均簽署知情同意書。隨機抽簽將患者分為兩組，各34例。觀察組年齡（31.24±4.62）歲，孕次（2.68±0.75）次，剖宮產次數（1.13±0.67）次，停經時間（58.72±10.26）天，血β-HCG值（56358.36±462.35）IU/L。 對 照 組 年齡（32.51±5.18） 歲， 孕 次（2.52±0.67）次，剖宮產次數（1.23±0.81）次，停經時 間（61.23±10.41） 天， 血 β-HCG 值（57281.43±476.58）IU/L。兩組患者年齡、停經天數、妊娠次數、剖宮產次數及β-HCG水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

觀察組：術前均接受腹腔鏡下雙側髂內動脈栓塞術，于患者雙側子宮動脈注入甲氨蝶呤100mg。采用宮腔鏡定位瘢痕妊娠部位，腹腔鏡下進行完整楔形切除瘢痕妊娠部位組織，用刮匙輕輕搔刮宮腔一周后，再次探查無妊娠殘留物，遂在腹腔鏡監測下行子宮楔形切口對位縫合術，術畢宮腔鏡再次探查宮腔形態及大小，縫合皮

1 資料與方法

膚切口，手術完畢。對照組：患者術前先行雙側子宮動脈栓塞術，接著采用甲氨蝶呤100mg注射于雙側子宮動脈。然后在腹腔鏡監視下，在宮腔下完整清除宮腔內妊娠組織，若探查后無妊娠組織殘留，縫合皮膚切口，手術完畢。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者圍術期相關指標及恢復情況，包括手術時間、出血量、住院時間、β-HCG下降情況；

（2）比較兩組術后并發癥發生情況，包括腹痛、胃腸道反應、感染、陰道出血、骨髓抑制等。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期及術后恢復情況

觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、術后第7天和第14天β-HCG水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1：兩組患者圍術期及術后恢復情況比較【（），n=34】

表1：兩組患者圍術期及術后恢復情況比較【（），n=34】

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d） β-HCG（IU/L）第3天 第7天 第 14天觀察組 102.35±30.52 120.48±35.51 6.25±1.34 102.35±21.25 19.43±5.26 7.15±1.03對照組 153.26±23.25 150.23±26.28 7.36±1.52 112.41±23.76 46.76±4.52 8.22±1.42 t 7.737 3.927 3.194 1.841 22.978 3.557 P 0.000 0.000 0.002 0.070 0.000 0.001

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況

兩組患者術后并發癥發生率無顯著性差異（P＞0.05）。腹痛均發生于手術當天，術后第1天癥狀緩解，胃腸、骨髓抑制反應給予護胃、升白細胞治療后緩解，切口感染行抗炎治療后緩解，陰道出血于術后第3天開始逐漸減少，未行相關處理。見表2。

表2：兩組患者術后并發癥發生情況比較【[n%]，n=34】

3 討論

CSP是受精卵到達宮腔后種植于原剖宮產切口處的妊娠，其發病率約占總妊娠人數的10-15%。由于70%以上的CSP早期無明顯癥狀，僅有部分患者臨床表現為停經后陰道不規則出血或偶然下腹痛而被確診，另外還有部分患者因超聲診斷顯像不清晰而誤診，影響后續治療[4]。既往研究表明，CSP的發病機制可能與以下原因有關：

（1）子宮內膜結構缺損導致術后切口愈合不良；

（2）子宮切口肌層縫合對位不準確，導致斷裂肌層不能正常愈合，患者再次妊娠時恰好妊娠囊于肌層縫隙處著床；

（3）子宮峽部蛻膜血管生長缺陷，導致切口愈合時血供不足，從而形成瘢痕缺損或錯位愈合[5]。隨著微創介入和超聲影像技術的快速發展，為CSP患者早期確診并接受個體化最佳手術方案創造了條件，進而提高手術效果，減少術后并發癥。

本研究對比宮腔鏡定位+腹腔鏡下子宮瘢痕楔形切除術與腹腔鏡監測下+宮腔鏡下清宮術手術療效，發現前者術中出血量和術后β-HCG水平均優于對照組，提示宮腔鏡定位+腹腔鏡下子宮瘢痕楔形切除術可能更具優勢。本次研究還發現觀察組術后β-HCG水平顯著低于對照組，雖然兩種不同的手術方式均可以幫助患者將β-HCG值最終降至正常水平，但是對于術后β-HCG降低至正常的時間越短，可以減少活性絨毛轉移至身體部位的風險。付熙等[6]研究也認為腹腔鏡子宮瘢痕楔形切除術可以完整切除子宮薄弱層，降低了子宮穿孔和再次瘢痕妊娠的風險，與本文結論相符。另外，本研究顯示觀察組術后并發癥較對照組降低，提示其具有良好的安全性。但也有報道認為楔形切除術雖能將子宮瘢痕進行二次塑形，但清宮術可以減少對子宮的二次創傷[7]。有學者提出子宮瘢痕厚度對手術方式的選擇至關重要。對于子宮瘢痕厚度小于0.3cm以下的患者，建議采用腹腔鏡下子宮瘢痕薄弱組織楔形切除術，而對于瘢痕厚度≥0.3cm的患者，則可以根據患者意愿或是否再次妊娠而行B超或腹腔鏡監測下清宮術[8]。

綜上所述，腹腔鏡監測下CSP清除術具有手術效果理想、術后恢復快、安全性高等特點，值得臨床推廣。

[1]廖晟,王海娜.宮腔鏡手術聯合甲氨蝶呤治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床療效和安全性分析[J].中國醫師進修雜志,2013,36(09)：13-16.

[2]李東林.子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕部位妊娠臨床價值及安全性評價[J].中國實用婦科與產科雜志 ,2015,11(10)：918-921.

[3]王素華.剖宮產切口瘢痕妊娠患者采用宮腔鏡及子宮動脈栓塞術聯合治療的效果及安全性分析[J].中國內鏡雜志 ,2016,22(09)：84-87.

[4]趙虎,林永紅.對于剖宮產瘢痕妊娠不同治療方法的分析[J].華西醫學 ,2015,23(09)：1658-1661.

[5]韋曉昱,于曉蘭.停經7周以內的Ⅱ型和Ⅲ型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠兩種治療方法的安全性比較[J].中華婦產科雜志,2017,52(07)：234-236.

[6]付熙,蘇晶,丁巖.子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡治療在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用價值[J].中國婦產科臨床雜志 ,2016,15(03)：252-254.

[7]張清偉,宋佳玉,趙曉等.超聲引導下甲氨蝶呤囊內注射聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國婦產科臨床雜志,2015,12(02)：169-171.

[8]王光偉,劉曉菲,王丹丹等.選擇性子宮動脈栓塞術聯合宮腔鏡手術治療外生型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠67例臨床分析[J].中華婦產科雜志 ,2015,15(08)：576-581.