血清Hcy和hs-CRP與缺血性卒中各亞型關(guān)系的臨床研究

郭振方，王桂華，貴永堃，王昊亮，閆海清，張平

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種依賴蛋氨酸脫甲基的半胱氨酸，與蛋氨酸代謝關(guān)系密切，研究發(fā)現(xiàn)人體血清中同型半胱氨酸過高為缺血性卒中（ischemic stroke，IS）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與IS的發(fā)生關(guān)系密切[1]，降低其水平對(duì)卒中的發(fā)生有潛在的預(yù)防作用[2]。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是IS發(fā)生的一種最重要原因，其中有許多炎癥因子參與AS的進(jìn)展，在諸多炎癥因子中，超敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是最為敏感的反映炎癥情況的因子，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP在AS發(fā)生的炎癥反應(yīng)中也占有重要地位，越來越多的研究側(cè)重于hs-CRP與卒中的關(guān)系[3]。IS的發(fā)生原因中大動(dòng)脈粥樣硬化型（large artery atherosclerotic，LAA）占14%～40%，而關(guān)于血清Hcy與hs-CRP兩者同時(shí)與IS的對(duì)比研究比較少見。本研究通過測(cè)定血清Hcy與hs-CRP水平，探討其與LAA卒中的關(guān)系，并進(jìn)一步觀察分析進(jìn)展性卒中患者兩因子的血清水平，為臨床早期干預(yù)和藥物治療提供理論指導(dǎo)和客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 217例急性IS（acute ischemic stroke，AIS）患者均為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年12月-2016年5月住院患者，其中男112例，女105例，年齡29～60歲，平均（50.31±6.72）歲。以上患者診斷均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，發(fā)病時(shí)間＜48 h且均初次發(fā)病，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)為L(zhǎng)AA卒中及小血管閉塞型（small artery occlusion，SAO）卒中，排除心源性、其他原因所致的IS。確定患者后均行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分2～12分（中位數(shù)6分），并進(jìn)一步完善頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）檢查，在2周內(nèi)行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）進(jìn)行嚴(yán)格血管評(píng)價(jià)。按照急性卒中治療Org 10 172試驗(yàn)（trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST）分型法，全部217例患者分為兩組：LAA卒中130例，病灶直徑＞1.5 cm，血管評(píng)價(jià)顯示頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和（或）椎-基底動(dòng)脈中重度狹窄。SAO卒中87例，病灶的最大直徑＜1.5 cm，血管評(píng)價(jià)后排除伴有不穩(wěn)定斑塊形成及狹窄程度≥50%的非責(zé)任大血管病變患者。另外，依照進(jìn)展性卒中（progressive stroke，PS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在發(fā)病2～7 d病情進(jìn)行性、階梯性加重，NIHSS評(píng)分增加2分以上[5]，全部病例中PS共70例，其中LAA組有58例，SAO組12例，并觀察統(tǒng)計(jì)各組PS發(fā)生的例數(shù)及發(fā)生時(shí)間窗。所有病例均排除發(fā)病前已有感染、腫瘤、自身免疫性疾病及甲狀腺功能異常、血液病、心肺疾病、腫瘤、肝腎功能障礙等疾病，發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)未使用過葉酸、維生素B6和維生素B12等藥物。

1.2 檢測(cè)方法血清Hcy及hs-CRP檢測(cè)均采用日立7060全自動(dòng)生化分析儀。血清Hcy應(yīng)用測(cè)定試劑盒（邁克生物科技股份有限公司）循環(huán)酶法檢測(cè)（正常值0～20 μmol/L）。血清hs-CRP應(yīng)用免疫透射比濁法測(cè)定（正常值0～3 mg/L），試劑包括hs-CRP緩沖液、定標(biāo)液、人血清基質(zhì)、hs-CRP抗原等（芬蘭 Orion Diagnostica，Oy）。

1.3 患者資料 患者入院即采用NIHSS進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)、視覺、感覺、忽略、運(yùn)動(dòng)功能及小腦功能評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，差異顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用表示。運(yùn)用卡方檢驗(yàn)、Logistics回歸分析對(duì)分組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的基線資料 217例AIS患者分為L(zhǎng)AA組130例和SAO組87例，上述兩組患者的性別、吸煙、飲酒、膽固醇、甘油三酯方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白、入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 患者血清Hcy與hs-CRP水平比較 LAA組患者Hcy與hs-CRP水平分別為（21.6±7.06）μmol/L、（6.6±3.99）mg/L，SAO組分別為（16.7±6.25）μmol/L、（4.59±2.94）mg/L。LAA組Hcy（t=6.872，P＜0.01）和hs-CRP（t=5.467，P＜0.05）水平與SAO組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 LAA組的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果 將217例患者作為一個(gè)整體，LAA組為因變量，年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白、Hcy、Hs-CRP為自變量，帶入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清Hcy濃度、hs-CRP、氧化低密度脂蛋白是LAA卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)程度由高到低）（表2）。

2.4 完全性及進(jìn)展性卒中患者病情變化資料217例AIS患者中，PS患者共70例，PS的發(fā)生率為32.3%。130例LAA患者中，PS患者58例，PS發(fā)生率為44.6%；其中，2～3 d內(nèi)神經(jīng)功能缺損加重32例（55.2%），4～5 d內(nèi)加重18例（31.0%），6～7 d內(nèi)加重8例（13.8%）。87例SAO患者中，PS患者12例，PS發(fā)生率為13.8%；其中，2～3 d內(nèi)神經(jīng)功能缺損加重8例（66.7%），4～5 d內(nèi)加重4例（33.3%）（表3）。

2.5 全部患者與LAA組中PS與完全性卒中患者血Hcy和hs-CRP水平比較 LAA組患者中完全性與進(jìn)展性患者的Hcy水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 LAA組的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

表3 完全性及進(jìn)展性卒中患者病情變化基線資料

2.6 臨床進(jìn)展組的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果 將217例患者作為一個(gè)整體，臨床進(jìn)展為因變量，年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白、Hcy、hs-CRP、大血管病變?yōu)樽宰兞浚瑤攵嘁蛩豅ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清Hcy、hs-CRP、LAA為PS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)程度由高到低）（表5）。

3 討論

IS危險(xiǎn)因素主要包括血脂異常、高血壓、糖尿病、心臟病、高Hcy血癥等，以上諸多危險(xiǎn)因素可能引起CRP、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性物質(zhì)分泌增多，直接造成血管內(nèi)皮功能受損。通過同型半胱氨酰化低密度脂蛋白的微生物聚集體阻塞血管滋養(yǎng)血管可能造成動(dòng)脈壁的梗死及內(nèi)膜小膿腫，從而形成較脆弱的斑塊，可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成明顯損傷，可能是通過增加核因子-κB的表達(dá)、白細(xì)胞介素-8的分泌而產(chǎn)生[6-7]。當(dāng)Hcy濃度升高并低于100 μmmol/L時(shí)首先影響血管，包括肌層細(xì)胞的增生、血管壁纖維化、一氧化氮通路受損、超氧化物產(chǎn)生以及促凝血活動(dòng)[8]。另外，血清Hcy水平在不穩(wěn)定斑塊的患者中明顯高于穩(wěn)定斑塊的患者，且與頸動(dòng)脈狹窄程度成正相關(guān)性[9]，因此，不穩(wěn)定斑塊可能與卒中的進(jìn)展有關(guān)。高Hcy的腦部病變通常與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[10]，且在青年LAA卒中Hcy更高。可能與血清Hcy增加頸動(dòng)脈斑塊形成、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及狹窄程度頻率有關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在中青年卒中患者中，LAA患者的Hcy、Hs-CRP水平明顯高于SAO患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明Hcy、hs-CRP濃度可以反映大小血管病變。Hcy可作為中青年卒中病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后的估計(jì)指標(biāo)。

表4 全部患者與LAA組中進(jìn)展性卒中與完全性卒中患者血Hcy和hs-CRP水平比較

表5 臨床進(jìn)展組的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

研究表明CRP與AS密切相關(guān)，在病變的部位白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子誘導(dǎo)CRP生成，CRP通過補(bǔ)體系統(tǒng)進(jìn)而損傷血管內(nèi)膜并通過引起血小板集聚加重炎癥反應(yīng)[12]。另外，CRP還可以促使黏附分子出現(xiàn)，引起血管平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，加劇AS。有研究發(fā)現(xiàn)，PS患者頸動(dòng)脈狹窄較完全性患者發(fā)生率明顯更高，且CPR在進(jìn)展組中第3天明顯增加而在第7天和第14天下降，但仍明顯高于未進(jìn)展組[13]。通過測(cè)定AIS患者血清hs-CRP動(dòng)態(tài)變化發(fā)現(xiàn)PS患者h(yuǎn)s-CRP持續(xù)增長(zhǎng)更明顯，提示hs-CRP的增高可能預(yù)測(cè)PS[14]。另外，不同TOAST分型老年患者血清中Hcy、hs-CRP水平存在差異，以LAA卒中組水平最高，心源性栓塞及SAO腦梗死組中水平較低[15]，而本研究人群為中青年，同樣發(fā)現(xiàn)LAA卒中患者血清Hcy和hs-CRP水平顯著高于SAO卒中患者，這可能提示不同TOAST分型患者血清中Hcy、hs-CRP水平高低可能與年齡無明顯相關(guān)性。本研究亦發(fā)現(xiàn)，LAA組早期血清hs-CRP水平相對(duì)于SAO組高，其中一個(gè)最為可能的原因是LAA引起的炎癥反應(yīng)更為強(qiáng)烈。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)高h(yuǎn)s-CRP對(duì)LAA進(jìn)展性卒中的發(fā)生有潛在的預(yù)測(cè)作用。

本臨床研究詳細(xì)觀察了卒中進(jìn)展的時(shí)間窗，24 h內(nèi)卒中尚處于自然進(jìn)展階段，7 d后觀察未發(fā)現(xiàn)卒中進(jìn)展發(fā)生，大部分發(fā)生在48～72 h，因此實(shí)驗(yàn)選擇時(shí)間窗以2～7 d較恰當(dāng)，且以2～3 d發(fā)生率較高，LAA進(jìn)展性卒中患者發(fā)生率遠(yuǎn)高于SAO，最為可能的原因是在LAA病變患者的血清中Hcy、hs-CRP表達(dá)量更高。另外，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)胱抑素C、D-二聚體、血漿纖維蛋白原等與AS具有相關(guān)性，仍需要進(jìn)一步探討兩者之間的相關(guān)性及聯(lián)系[16-17]。

綜上所述，血清Hcy、hs-CRP、低密度脂蛋白是LAA卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清Hcy和hs-CRP可作為IS病因分型的參考指標(biāo)之一；高Hcy、hs-CRP、LAA是PS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鑒于本文未對(duì)IS兩種因子的橫斷面觀察研究，仍需要長(zhǎng)程臨床隨訪研究，又因本研究的入組病例集中在中青年卒中患者，病變類型主要為輕中度神經(jīng)功能損傷，數(shù)據(jù)量偏小，仍需更大樣本的全面評(píng)價(jià)驗(yàn)證。

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