內蒙古扎蘭屯地區蒙漢族119例結核患者耐藥性分析

郝明媛 余艷琴 郝金奇 杜斌 王愛欣

結核病是一種危害人體健康的慢性傳染病，以呼吸道傳播為主，病原體為結核分枝桿菌。目前依然是世界主要的公共衛生問題，我國是全球22個結核病高負擔國家之一，僅次于印度排名第二，全國范圍內，內蒙古自治區結核疫情處于較高水平，屬于結核病防治重點關注地區。近年來，內蒙古自治區的結核病疫情呈現出人群感染率高、患病率高、且結核桿菌耐藥率高的特點，高于全國平均水平，2001年在內蒙古自治區涂陽肺結核患者中，總耐藥率達到了44.70%，其中初治耐藥率為34.99%，復治耐藥率為70.13%；涂陽肺結核耐多藥率16.88%，其中初治患者耐多藥率7.32%，復治患者耐多藥率為41.88%[1]。結核患者的耐藥不僅增加了結核病控制的難度，降低結核患者的治療效果，而且也是結核病疫情回升的原因之一，給結核病的防治增加難度和挑戰，并且耐藥性肺結核使得患者的病程加長，加重患者的藥物不良反應的發生率和經濟負擔[2-3]。為了了解蒙漢族結核患者的耐藥情況，隨機收集了內蒙古呼倫貝爾市第二人民醫院2016年5月至6月收治的結核患者耐藥情況進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 使用單純隨機抽樣，隨機抽出內蒙古呼倫貝爾市第二人民醫院119例結核涂陽患者作為研究對象。

1.2 標本采集 留取患者的晨痰，先用生理鹽水漱口，保持口腔衛生清潔，痰最好是從肺部深處咳出的，留取第二口以后的痰，取出的痰應放于無菌玻璃瓶中立即送檢。采用萋-尼染色顯微鏡檢法，干燥，染色，滴加石碳酸復紅，保持10～15 min，加熱至出現蒸汽停止加熱，沖洗后滴加質量濃度為0.05 g/mL的鹽酸乙醇脫色液，1 min左右，直到看不到紅色為止，沖洗后加入亞甲藍30 s，沖洗后等待鏡檢。

1.3 分離培養 采用羅氏培養法，觀察痰標本性狀，在痰液中加1～2倍體積的4%NaOH，擰緊螺旋蓋，在漩渦振蕩器上振蕩5～10 min，使痰液均勻化，室溫靜置15 min。用無菌吸管取處理后的標本0.1 mL，接種于培養基斜面上，接種過程采用無菌操作，每份標本同時分別接種兩支酸性改良羅氏培養基，接種后斜面朝上放37℃環境，24 h后檢查污染情況，若無污染，繼續培養。培養8周后無菌落生長即報告分支桿菌培養陰性，若發現NTM，則報告污染[4]。

1.4 菌型鑒定和藥敏測試 采用PNB和TCH兩種鑒定培養基進行鑒定，之后采用WHO推薦的比例法分別對異煙肼，利福平，丁胺卡那霉素，左氧氟沙星4種藥物進行藥敏試驗。比例法藥敏試驗判定的標準為：耐藥百分比＝(含抗結核藥的培養基上菌落數/對照培養基上菌落數)×100%。如果耐藥百分比＜1%者，報告敏感；如果百分比≥1%者報告耐藥[5]。

1.5 統計學方法 用SPSS 17.0建立數據庫，并進行數據處理工作，計數資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 扎蘭屯地區結核患者一般情況 本次研究患者共計119名，年齡16～80歲，平均年齡為(44.27±15.34)歲，漢族83人，蒙族25人，其他民族11人，男性患者84人，女性患者35例，初治患者61人，復治患者58人，無藥物過敏史84人，藥物過敏者35人。

2.2 扎蘭屯地區結核患者耐藥情況分析 在119例患者中，耐藥患者63人，總耐藥率47.1%，結核患者女性耐藥率65.7%高于男性的47.6%(P＞0.05)，蒙族患者耐藥率56.0%高于漢族50.6%(P＞0.05)，復治患者耐藥率62.1%高于初治患者44.3%(P＜0.05，表1)。

表1 扎蘭屯地區結核患者耐藥情況分析(n)

2.3 扎蘭屯地區結核患者不同藥物的耐藥情況分析 在119例患者中，耐異煙肼患者16例、鏈霉素耐藥患者33例、耐利福平患者25例、乙胺丁醇耐藥患者8例、耐卡那霉素7例、耐左氧氟沙星22例，耐卷曲霉素8例，扎蘭屯地區結核患者以耐左氧氟沙星和鏈霉素最多，男女結核患者異煙肼耐藥率差異有統計學意義，復治患者耐藥情況高于初治患者(表2)。

表2 扎蘭屯地區結核患者不同藥物的耐藥情況分析 單位：%

2.4 扎蘭屯地區結核患者耐多種抗結核藥物情況分析 不同性別、民族、藥物過敏史、年齡是否初治等結核患者，除了藥物過敏史有差異外，結核患者在耐藥數量上沒有差異(表3)。

表3 扎蘭屯地區結核患者耐多種抗結核藥物情況分析(n)

3 討論

近年來，耐藥結核病的流行導致結核病疫情回升，其嚴重影響結核病控制工作的成效，對結核病的防治工作提出新的挑戰，由于致耐藥結核桿菌的產生，進而耐藥菌株在人群中傳播。耐藥結核病特別是耐多藥結核病已經成為許多國家嚴重的公共衛生問題，是有效控制結核病的主要障礙[6]。尤其是我國作為結核病高負擔國家，這種趨勢顯得尤為突出，耐藥結核病不僅嚴重威脅廣大人民的健康，也給患者帶來巨大的痛苦和沉重的經濟負擔。結核病病程長，患者長期接受抗結核治療自身免疫力低下，隨著激素及廣譜抗生素的長時間應用和侵襲性診療技術的廣泛應用，易合并呼吸道普通細菌感染，嚴重影響患者的康復。結果顯示，內蒙古扎蘭屯地區結核患者總耐藥率為47.1%，遠高于2008年世界結核病耐藥監測結果總耐藥率20.0%，以及全國耐藥調查結果37.79%[7-8]，說明內蒙古耐藥結核病流行現狀不容樂觀，耐藥情況沒有得到根本控制。本次研究患者初治耐藥率為44.3%，高于全國平均水平的35.16%，復治耐藥率62.1%，高于我國平均水平的55.17%[9]，而復治患者耐藥率遠高于初治患者耐藥率，因為復治結核病治療時間延長且治療次數增加，可能因為患者產生多種不良反應中斷治療，不能規范化治療，導致治療過程斷斷續續產生耐藥性。

結核患者對異煙肼、利福平、卡那霉素、左氧氟沙星等耐藥狀況顯示，以耐利福平、異煙肼、氧氟沙星、鏈霉素為主，在一線抗結核藥物中首先是利福平，其次是異煙肼。本次研究中，女性患者總耐藥率高于男性患者，這與2007年全國耐藥基線調查結果及其他地區報道結果不太相同[10-11]，可能是地區不同患者的經濟水平、文化程度、治療的依從性、樣本數量不同導致的，不同性別異煙肼耐藥率差異有統計學意義。

在結核患者中蒙族耐藥率高于漢族耐藥率，可能的原因是因為蒙族患者大多生活在牧區，醫療條件較差，蒙漢族不同文化導致蒙古族患者依從性差，延誤了疾病治療的最佳時機，反復治療等有關。不同民族異煙肼、利福平、左氧氟沙星的耐藥率方面無差異，與其他地區報道一致[12]，自治區應著手對牧區進行大規模宣傳活動，讓蒙族同胞了解結核病，耐藥結核病的危害，提高患者的依從性，規范化治療。在本研究中，不同年齡段的患者結果有一個共同現象，從總耐藥率和各個藥物的耐藥率上都是中年人＞青年人＞老年人，雖然各個年齡段結核患者的耐藥率無差異，但是這種現象與其他學者報道一致[13]，因為他們是整個社會的主體人群，有著較大的工作壓力和生活壓力，平時對自己的身體狀況不重視，發現不適也不能去及時就醫，并且繁重的工作使他們一直處于高度疲勞狀態，影響了機體的免疫力，增加耐藥概率。

總之，內蒙古結核病以及耐藥結核病的發生率、耐藥率高于全國平均水平。蒙古族結核患者耐藥率高于漢族人群耐藥率，結核病耐藥形勢嚴峻，應積極采取科學、有效、合理的措施控制耐藥結核病的發生和疫情蔓延。加強管理，強化督導短程化療(DOTS)方案；加強重點人群的耐藥監測；完善的耐藥結核病防治服務體系，提高耐藥結核病患者的依從性。

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