急性心肌梗死合并糖尿病患者PCI術后主要不良心血管事件的隨訪研究

牛鋒

2014年《中國心血管病報告》報道全國有心肌梗死患者250萬；心血管病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，嚴重威脅人類的生命安全[1]。而糖尿病是目前公認的冠心病急性心肌梗死發生、發展的獨立危險因素之一，尤其是近年來隨著生活水平的提高以及人口老齡化的日益嚴峻，糖尿病合并冠心病急性心肌梗死的發生率也越來越高。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前開通冠脈急性閉塞的主要策略，大大提高了該類患者的生存率，但其預后仍不容樂觀。《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》明確指出血糖的控制需貫穿疾病的整個過程[1]，由于合并糖尿病的冠心病患者具有不同的臨床特征和冠脈病變特點，既給臨床治療帶來一定的難度，也嚴重影響著患者的預后。為進一步探討急性心肌梗死合并糖尿病患者行PCI治療的臨床預后，我們對急性心肌梗死合并糖尿病患者進行隨訪并與未合并糖尿病的急性心肌梗死患者進行對照分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012年1月至2014年1月在我院診療的急性心肌梗死患者274例，所有患者診斷均符合2010年中華醫學會心血管分會制定的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南標準。排除標準：嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤者，所有患者均獲得知情同意。按照是否伴有糖尿病將患者分為糖尿病組和非糖尿病組，其中糖尿病組96例，男54例，女42例；年齡55～75歲，平均(64.46±2.54)歲。非糖尿病組178例，男97例，女81例；年齡54～76歲，平均(60.36±2.38)歲。各組患者在年齡、性別、身高、體質量、家族史及合并癥等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)，(±s)]

組別糖尿病組例數96非糖尿病組178亞組STEMI NSTEMI STEMI NSTEMI例數57 39 113 65男性 女性 年齡/歲 體質量/kg 心率/(次·min-1)32(56.14) 25(43.86) 64.41±2.25 65.85±2.54 79.22±2.15 22(56.41) 17(43.59) 64.63±2.42 65.59±3.21 79.43±2.56 62(54.87) 51(45.13) 64.24±2.32 65.34±2.57 79.23±2.45 35(53.85) 30(46.15) 64.63±2.18 65.64±4.32 78.43±3.54組別糖尿病組例數96非糖尿病組178亞組STEMI NSTEMI STEMI NSTEMI例數57 39 113 65高血壓 冠心病家族史 吸煙史 飲酒史 既往腦卒中16(28.07) 7(12.28) 16(28.07) 18(31.58) 1(1.75)11(28.21) 6(15.38) 12(30.77) 14(35.90) 0 34(30.09) 18(15.93) 33(29.20) 37(32.74) 4(3.54)19(29.23) 9(13.85) 18(27.69) 19(29.23) 1(1.54)

1.2 方法 所有患者抗栓治療及介入手術操作標準和規范均按照2012年《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(簡本)》中建議進行[2]，同時給予調控血脂、控制血糖、控制血壓等圍手術期的藥物治療及術后管理。出院后所有患者接受隨訪管理，觀察指標，①心功能維持狀態：于出院時、出院后6個月及12個月監測患者左室射血分數(LVEF)、N端腦鈉肽激素原(NT-proBNP)及心功能NYHA分級。②生活質量評估：12個月隨訪結束時采用明尼蘇達心力衰竭生活質量評分量表評定患者的生活質量，等級包括0分：無，1分：很輕微，2分：輕微，3分：稍明顯，4分：明顯，5分：很明顯；各項目合計21項，評分范圍0～105分，分值越低患者生活質量越好。③主要不良心血管事件(MACE)：包括再發非致死性心肌梗死、心絞痛再發作、靶病變再次血運重建及心源性死亡。

1.3 統計學分析 所有數據均由SPSS 14.0統計軟件包處理。計數資料以百分構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心功能狀態及生活質量比較(表2)所有患者隨訪觀察1.5～2年，平均 (1.54±0.68)年，隨訪率100%。出院時及出院后6個月、12個月糖尿病組LVEF、NT-proBNP、NYHA分級及生活質量評分均劣于非糖尿病組，兩組分別比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者MACE發生率比較(表3) 糖尿病組NSTEMI患者及STEMI患者心源性死亡率均明顯高于非糖尿病組，兩組分別比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。糖尿病組NSTEMI患者及STEMI患者MACE發生率均明顯高于非糖尿病組，兩組分別比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者心功能狀態及生活質量比較[(±s)，n(%)]

表2 兩組患者心功能狀態及生活質量比較[(±s)，n(%)]

注：與非糖尿病組相應時間比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 LVEF/% NT-proBNP/(pg·mL-1) NYHA分級Ⅳ級 生活質量評定/分糖尿病組 96 出院時 45.14±2.12▲ 974.33±15.67▲ 10(10.41)▲ 27.23±2.41▲出院后6個月 45.42±2.12▲ 915.43±18.62▲ 11(11.46)▲ 26.47±2.96▲出院后12個月 44.42±2.41▲ 904.67±15.96▲ 12(12.50)▲ 26.54±2.67▲非糖尿病組 178 出院時 47.81±2.23 613.45±16.46 6(3.37) 38.75±2.43出院后6個月 48.32±2.74 535.32±19.31 7(3.93) 39.63±2.46出院后12個月 49.62±2.81 511.32±19.36 7(3.93) 39.21±2.34

表3 兩組患者MACE發生率比較[n(%)]

3 討論

中國2型糖尿病防治指南(2013年版)明確指出[3]：糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的疾病之一，國際糖尿病聯盟(IDF)統計顯示2011年全球糖尿病患者人數已達3.7億，其中80%在發展中國家。2007—2008年中華醫學會糖尿病學分會(CDS)在我國部分地區開展的糖尿病流行病學調查顯示，在20歲以上的人群中糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的比例為15.5%，糖尿病患者中僅有40%獲得診斷。我國糖尿病患者主要為2型糖尿病，糖尿病使得冠心病患者動脈粥樣硬化變得更加復雜、嚴重[4-5]，盡管PCI手術方式得到極大改進，新型材料支架和藥物也得到廣泛應用，但急性心肌梗死合并糖尿病的預后仍形勢嚴峻。

我們對該類患者進行隨訪研究，所有患者隨訪觀察1.5～2年，平均(1.54±0.68)年，隨訪率100%。本研究顯示出院時及出院后6個月、12個月糖尿病組LVEF、NT-proBNP、NYHA分級及生活質量評分均劣于非糖尿病組(P＜0.05)，提示糖尿病患者較非糖尿病患者心功能更差，生活質量隨之降低也是必然。兩組預后情況評估發現，糖尿病組NSTEMI患者及STEMI患者心源性死亡率分別為12.82%、8.77%，非糖尿病組分別為1.54%、1.77%，兩組心源性死亡率存在明顯差異(P＜0.05)；糖尿病組NSTEMI患者及STEMI患者MACE發生率分別為33.33%、28.07%，非糖尿病組分別為7.69%、7.96%，兩組MACE發生率也存在明顯差異(P＜0.05)，以上結果均提示急性心肌梗死合并糖尿病患者具有更高的死亡率，MACE發生率更高，預后也更差。成功的PCI術后盡管解除了梗死相關動脈的閉塞，使得大部分患者得以生存，但糖尿病患者由于廣泛、彌漫的血管病變而無法達到完全血運重建，且PCI術后以糖代謝為中心的全身代謝紊亂仍持續存在，如高血糖、高糖化血紅蛋白、高血脂、異常凝血指標、高尿酸血癥、慢性炎癥反應、腎功障礙等因素，均持續作用于心肌細胞及冠狀動脈，并通過影響冠脈內皮功能及平滑肌增生等機制進一步影響冠脈的再狹窄，造成心肌缺血，故而心功能較差、死亡率及MACE發生率也較高。2016年6月，英國利茲大學醫學院Chris Gale博士團隊報道了一項大樣本、長期隨訪研究[6]，時間跨度從2003年至2013年，納入STEMI患者281 259例及NSTEMI患者422 661例，結果顯示糖尿病組患者STEMI的死亡風險較無糖尿病心肌梗死患者增加了56%，而NSTEMI死亡風險增加了39%，之所以與本研究在數值上存在明顯差異，主要是與樣本量和隨訪時間不同有關，也可能與其研究對象并非全部為接受PCI術的患者存在一定關系。盡管如此，我們的研究提示糖尿病增加急性心肌梗死患者PCI術后的死亡風險及MACE發生率。以上確鑿證據均證實糖尿病在心肌梗死患者中是一個明顯的、長期的人口負擔，盡管目前心肌梗死患者比以往任何時候生存概率更大，但糖尿病對心肌梗死生存者尤其是接受PCI者的長期影響仍值得我們給予足夠關注[7-10]。盡管糖尿病患者有較高的心肌梗死風險及PCI術后MACE，但增加風險的糖尿病屬于可控因素，心臟病及糖尿病領域需加強合作，需確保在高危糖尿病心肌梗死患者中盡可能早期、有效地使用藥物，不斷改善糖尿病患者心肌梗死的預后[9，11-15]。

總之，合并糖尿病的急性心肌梗死患者PCI術后心功能相對較差，具有更高的MACE發生率，臨床醫師應重點關注并采取措施及時干預，以不斷提高患者的生活質量，改善長期預后。

[1]中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組.中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J].中華心血管病雜志，2016，44(5)：382-400．

[2]中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組.中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)[J].中華危重癥醫學雜志：電子版，2012，5(3)：169-180.

[3]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國糖尿病雜志，2014，22(8)：2-42.

[4]吳自強.老年冠心病合并2型糖尿病的臨床特點和冠脈病變特征探討[J].白求恩醫學雜志，2015，13(6)：627-628.

[5]趙向東，盧海龍，連美玲，等.老年冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈造影結果分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26(1)：25-26.

[6]OA Alabas，M Hall，TB Dondo，etal.Long-term excess mortality associated with diabetesfollowing acute myocardial infarction：a population-based cohortstudy[J].JEpidemiol Community Health，2017，71(1)：25-32.

[7]高新春，朱曉晴，李勇.入院血糖水平對初發非糖尿病急性心肌梗死患者院內死亡的影響[J].臨床醫學，2015，35(10)：13-15.

[8]蔣愛梅.急性高血糖對老年急性心肌梗死患者肌鈣蛋白和預后的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(23)：3715-3716.

[9]劉君，萬云高，王慧娟，等.糖尿病對急性心肌梗死患者近期預后的影響分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14(2)：146-148.

[10]田恒松.老年糖尿病合并急性心肌梗死的臨床分析[J].實用醫學雜志，2012，28(17)：2927-2928.

[12]ZhaoCJ，Hao ZX，Liu R，etal.Admission glucose and risk of early death in non-diabetic patientswith ST-segmentelevation myocardialinfarction：a meta-analysis[J].Medical Science Monitor，2015，14(21)：1387-1394．

[13]Shin D，Ahn J，Cha KS，et al.Impact of initial glycosylated hemoglobin level on cardiovascular outcomes in prediabeticpatientswith ST-segmentelevation myocardialinfarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Coronary Artery Disease，2016，27(1)：40-46．

[14]周秀軍，何樂，劉玉潔.糖化血紅蛋白和內皮素變化與冠狀動脈粥樣硬化的關系[J].重慶醫學，2014，43(24)：3163-3164，3167．

[15]唐男男，方愛娟，孫步高.急性非糖尿病心肌梗死病人中糖尿病前期與心臟主要不良事件的相關性分析[J].安徽醫藥，2017，21(4)：695-698.